鼻咽癌患者急诊行下咽部异物钳取术的麻醉管理1例

作者：唐苗苗，陈琳，陈婵，郑剑桥，四川大学华西医院麻醉科

1.临床资料

患者，女，51 岁，因“鼻咽癌放化疗后6+ 年，发现咽部异物2 d”于我院急诊科就诊。2 d 前患者无明显诱因出现咽部异物感，伴进食困难，家属检查其口腔后取出一大小约2.5 cm 不规则死骨样异物(见图1 A)，症状缓解不明显，于当地医院行电子鼻咽喉镜检查见：鼻-口咽腔交界区异物，考虑内源性死骨。因异物较大、嵌压明显、钳取失败，故转上级医院治疗。现患者以“鼻咽癌放化疗后下咽部异物”收入我院耳鼻咽喉头颈外科，拟急诊行下咽部异物钳取术。

既往高血压病史10+年，脑梗死后继发性癫痫病史3+ 年，均服药控制。20+年前于当地医院行“剖宫产术”：3+ 年前因反复鼻咽腔大出血，于当地医院行“右侧颈动脉介入栓塞术”(具体不详)。实验室检查无特殊，颈部薄层CT 示：鼻咽癌治疗后颅底及颈椎骨质破坏：喉咽腔(约梨状窝区)见不规则高密度灶，长径约2.3 cm，喉咽壁、会厌、双侧杓状会厌襞肿胀，局部喉咽腔狭窄，周围软组织肿胀伴渗出，口咽壁增厚(见图1 B)。

患者平车推入手术室，急性病容，意识清楚，高枕卧位，储氧袋鼻导管吸氧，呼吸稍急促，安置监护：呼吸频率26 次/ min，SpO299%，窦性心律，心率100 次/ min，无创血压150/80 mmHg。专科查体：张口受限，张口度约一横指，颈椎活动及头后仰严重受限，甲颏距离小于6 cm(见图1 D)。

将患者转移至手术床，头下垫薄枕，肩部稍垫高，头稍后仰，颈部尽量延展，经面罩吸入纯氧6 L/ min。经外周静脉通道给予盐酸戊乙奎醚0.8 mg：使用2%利多卡因50 mg 及1%丁卡因25 mg经喉麻管行咽喉部表面麻醉：静脉泵注右美托咪定0.4 μg/ (kg·min)维持浅镇静。

待上述药物充分起效后，在患者意识清楚、自主呼吸顺畅的情况下，使用外径4.5 mm的电子支气管镜经口进入喉咽腔，在声门与食道开口之间(约梨状隐窝平面)见一巨大碎骨片嵌顿，长径约2.5 cm，喉咽壁、会厌、双侧杓状会厌襞肿胀明显，局部喉咽腔狭窄，周围软组织肿胀伴渗出(见图2 A)。

患者配合良好，通过支气管镜注药口向气管内喷洒1%丁卡因25 mg 后，顺利将支气管镜经声门送入患者气道内，见声门下气管、支气管黏膜充血、水肿明显。麻醉医师借助电子支气管镜引导，尝试送入一6.0号加强型气管导管，但导管于声门口卡住，多次调整角度与力度后仍无法顺利送入气管内。

此时患者因气道部分梗阻出现轻微烦躁及低氧血症，SpO2 在2 ~3 min内逐渐下降至80%。立即停止操作，退出支气管镜，充分吸引患者咽喉部分泌物，予面罩吸氧，安抚患者情绪，3~5 min 后，患者SpO2恢复至100%，第1 次电子支气管镜引导下气管内插管失败。

与外科医生讨论后，换用质地较硬、外径较小的6.0 号普通型气管导管行第2 次插管尝试。充分面罩吸氧后，再次经口置入电子支气管镜，并顺利通过声门进入气管内。在沿着支气管镜置入气管导管的过程中，再次于声门入口处遭遇阻力，经调整角度与用力方向后仍无法将气管导管顺利送入气管内，患者SpO2 再次下降，遂立即放弃继续插管、退出支气管镜。

在退镜过程中，观察到患者声门处已有少量血性分泌物积聚、组织水肿较前明显加重(见图2 B)，跟外科医生沟通后决定不再继续尝试气管插管，直接行局部麻醉下气管切开术。遂充分吸引口咽腔分泌物后，予面罩吸氧，患者意识清醒、生命体征平稳：呼吸频率28 次/ min，SpO2 100%，心率110次/ min，无创血压140/82 mmHg。20 min 后，外科医生成功建立有创气道，连接螺纹管与麻醉机，确认呼气末二氧化碳曲线及患者潮气量后，固定气切导管，静脉注射麻醉诱导药：丙泊酚50 mg，苯磺顺阿曲库铵7 mg，舒芬太尼5 μg：吸入七氟烷并持续静脉泵注瑞芬太尼维持麻醉。

手术开始，外科医生首先使用支撑喉镜尝试置入患者口腔失败：后换用小儿硬质气管镜因角度问题也无法建立手术视野：尝试使用成人可视喉镜置入口腔仍然失败：最后，换用儿童可视喉镜才勉强置入患者口腔。可视喉镜下见：会厌肿胀明显、声门无法窥及，环后区、梨状窝处一骨性异物部分阻挡声门，周围黏膜破损，大量假膜形成。

尝试使用血管钳和麻醉插管钳经右侧口角进入口咽腔钳取异物，均因角度问题而失败：后换用耳鼻喉探针将异物从梨状窝内刨出，最终使用上颌窦抓钳将异物成功钳取出来(见图1 C)。

充分吸引分泌物后，经口安置胃管，手术顺利结束，共历时72min。麻醉停药后约10 min，患者意识逐渐转醒，自主呼吸逐渐恢复：静脉给予肌松拮抗剂数分钟后患者呼吸频率达14 次/ min，潮气量约350 ml，吸空气可维持SpO296%，手术室内观察15 min 后送入麻醉后复苏室继续观察30 min 无异常后将患者安全送回病房。术后6 d 患者出院，术后半年电话随访无特殊，气管造瘘口愈合良好。

2.讨论

咽喉部异物是耳鼻喉科最常见的急症之一。咽喉部异物大多位于口咽部、舌根部、扁桃体周围，可通过压舌板或间接喉镜观察，并用异物钳夹取：少数异物位于喉咽部、会厌谷、梨状隐窝附近，位置较深、与周围组织结构嵌压紧密，需使用电子纤维喉镜或直接喉镜等设备才能观察清楚，并使用细长可弯曲的异物钳等专用设备进行异物钳取。然而，该患者的异物却有特殊之处。

首先，该患者的异物类型十分罕见，为鼻咽癌侵犯颅底致溶骨性骨质破坏后所掉落的碎骨片，我国鼻咽癌的发病率居世界首位，由于鼻咽毗邻颅底及鼻咽癌浸润性生长的特性，病变易破坏颅底骨质，文献报道其发生率约为30%，颅底骨质破坏多呈溶骨性破坏，其部位和范围与鼻咽癌原发灶部位和侵犯方向、程度有关：然而骨片脱落形成下咽部异物的病例尚未见报道。

其次，该患者的异物位置十分刁钻，异物大部分嵌顿于右侧梨状隐窝及勺状软骨后方，并向前推挤右侧勺状软骨，致其部分阻塞声门，导致气管导管送入受阻(见图2 C)：异物位置较深且嵌顿较紧，导致常规的异物钳取器械如：咽喉部异物钳、胃镜异物钳、电子鼻咽喉镜异物钳、纤维支气管镜异物钳等，因长度不够或者抓力不足而难以成功钳取。

最关键的是，该患者的异物同时合并了鼻咽癌放化疗后张口受限、颈椎活动受限、咽喉部组织增厚变窄、粘膜僵硬易出血等复杂情况，不仅导致传统的通气插管设备及咽部异物钳取设备如：面罩、喉罩、可视喉镜、硬质喷射喉镜、胃镜等置入困难，而且，增加了异物钳取过程中的出血、误吸、窒息等风险。

虽然，该患者的异物类型罕见、钳取困难、操作风险高，但是，回顾分析其麻醉手术过程，有以下两点值得反思与改进。第一，该患者应邀请多学科(耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、呼吸内科、麻醉科)讨论决定其最佳麻醉手术方式，慎重建立有创气道。

笔者认为，综合考虑该患者病情，应首先于手术室内备好紧急气管切开装置及可实施抢救的人员、药品及设备后，逐个尝试局部表面麻醉下电子鼻咽喉镜、胃镜、纤维支气管镜或电子软镜钳取异物的手术方式：若均失败，则再尝试局部表面麻醉纤维支气管镜或电子软镜引导下经口气管内插管后全身麻醉下异物掏取术：若仍失败，可尝试局部表面麻醉结合静脉全身麻醉下声门上喷射通气下异物钳取术：若喷射喉镜置入困难或异物位置恰好部分阻挡喷射喉镜尖端，影响通气和(或)异物暴露，万不得已的情况下，才会考虑行局部麻醉下气管切开术，因为，气管切开不仅创伤大、并发症多且严重，最重要的是，即便已行气管切开全身麻醉，由于术野暴露困难和可使用的手术器械的局限性，该患者的异物掏取过程仍困难重重、损伤较大。

第二，该患者在局部表面麻醉下经电子软镜引导经口行气管内插管反复失败，主要有以下几个方面的原因。

①操作者对该患者的气道评估欠完善，忽略了喉咽腔因异物阻塞而狭窄、梗阻的可能性：②操作者技术不熟、经验欠缺，故在两次插管失败后，过早地放弃了进一步的调整与尝试。其实已有文献报道：非异物患者在经口行清醒支气管镜引导下气管插管时，也有约50%的送管失败率，其原因多为支气管镜和(或)气管导管位置和(或)型号不当引起，其中右侧勺状软骨及软骨间组织的阻挡作用为其主要发生机制，除了传统的盲调角度以外，或许可以采用经口或经鼻另外放置一根支气管镜来实现对气管导管声门上角度调整的可视化引导，以提高其成功率，减少咽喉部损伤。

综上，针对鼻咽癌放化疗后行下咽部异物钳取术患者的围术期麻醉管理，首先要充分意识到其可能存在的风险及困难，并全面仔细地进行术前气道评估，进行完善的术前准备，组织经验丰富、技术熟练的人员参与，必要时组织多学科讨论研究决定其最优麻醉手术方式，尽可能避免气管切开，尽全力减轻患者围术期损伤，优化患者预后。

来源：唐苗苗,陈琳,陈婵等.鼻咽癌患者急诊行下咽部异物钳取术的麻醉管理1例[J].四川医学,2023,44(07):777-779.