高血压性脑出血穿刺引流术后并发张力性血肿9例

作者：岳盛魁，潘东红，刘浩波，杜鑫禹，高豆豆，阳泉煤业（集团）有限责任公司总医院神经外科；岳盛魁，无锡市第九人民医院神经外科

2010年8月至2020年10月在CT引导下行软通道穿刺引流术治疗高血压性基底节区出血1 812例，术后发生张力性血肿9例，通过更换穿刺路径再次行软通道穿刺引流术治疗，疗效良好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

9例中，男6例，女3例；年龄48～63岁，平均55.3岁；均有高血压病史，5～18年。均为急性起病，入院时GCS评分9～13分，平均11.4分；偏瘫，肢体肌力Ⅱ～Ⅲ级，肌张力低。入院头颅CT显示右侧基底节区出血3例，左侧基底节区脑出血6例（图1A）；出血量30～35 ml，平均32.5 ml；均未破入脑室。发病24 h内在CT引导下行软通道血肿穿刺置管引流术，经颞部穿刺3例，经额穿刺6例；均一次性穿刺成功，术后复查头颅CT显示引流管均位于血肿腔内（图1B）。

次日开始血肿腔内注射尿激酶3万U，每日一次。根据引流情况复查头颅CT，血肿残留<5 ml时拔除引流管。术后2～4 d拔管，术后神志清楚。9例术前血常规、凝血功能及肝肾功能均正常。

1.2 临床表现

渐进性意识障碍加深3例，头痛、呕吐5例，肢体偏瘫加重1例。病情变化时间发生在拔管后7～14 d，平均10.2 d。

1.3 影像学表现

病情加重后立即复查头颅CT（未增强）显示张力性颅内囊肿形成，囊肿腔明显扩大，呈低密度影，囊肿周围环形高密度影，提示囊肿周围包膜形成，周围脑组织水肿明显，有不同程度的中线移位（图1E）。

1.4 治疗方法

用CT双标记定位法，更换穿刺通路，再次行软通道穿刺置管引流术。穿刺成功后，5 ml注射器进行无阻力抽吸，抽吸出高张力的稀薄酱油色陈旧性血液时明确诊断（图1G）。遇到阻力时，停止抽吸外接引流装置，术后复查头颅CT判断引流管位置。若头颅CT显示囊肿张力消失、占位效应消失、中线居中，留置引流管6 h无引流液流出时，拔出引流管（图1F）。当头颅CT显示囊腔内有高密度血肿影，可向血肿腔内注射尿激酶，根据引流量，次日复查CT，血肿影消失后拔引流管。

2.结果

所有病人症状再次穿刺引流术后均改善。出院时，GCS评分均为15分，GOS评分5分6例，4分3例；出院后1个月复查无复发。

3.讨论

软通道穿刺引流术已经成为治疗高血压性脑出血的理想方式之一，术后出现颅内张力性血肿是临床少见的并发症。苗辅贵报道，出血量在50～80ml的脑出血，因为锥颅穿刺引流管不理想，引流不通畅，7～14 d拔出引流管，有发热，4例误诊为脑脓肿，最终确诊为脑出血包膜形成，实质为张力性血肿。

本文9例出血部位均在基底节区，出血量在30～35ml，入院24 h内行锥颅血肿穿刺引流术治疗，一次性穿刺成功，术后血肿腔内注射尿激酶引流血肿，引流通畅，2～4 d拔出引流管，拔管时血肿残余量少于5ml；拔出引流管后7～14 d症状加重，复查头颅CT显示张力性囊肿样改变，周围水肿明显，中线移位；再次通过软通道穿刺置管引流术治疗，术中见高张力稀薄酱油色液体流出，检查证实为血肿液化物质，诊断为张力性血肿。

与以往学者报道的张力性血肿的诊断标准最大的不同是本文报道的张力性血肿是在微创手术治疗后形成的，而不只是见于小血肿保守治疗过程中。我们认为张力性血肿诊断金标准为：影像学检查显示扩张样囊肿，周围水肿明显，中线移位；穿刺引流时囊液张力高，引流囊液为稀薄酱油色的液化血肿物质。

虽然脑出血穿刺引流术是无菌手术，但仍有引起颅内感染形成脓肿的可能性，应当与包膜形成期的脑脓肿相鉴别。临床表现上张力性血肿与脑脓肿极其相似，虽然包膜期脑脓肿在CT或MRI上具有一定的特异性，但与张力性血肿的鉴别仍有一定的难度，MRI并不一定是必要的检查。张力性血肿病情较重，积极救治，缓解临床症状是根本。对于深部的脓肿，主要治疗方式也是穿刺引流术。

我们认为直接穿刺引流术治疗既不耽误病情，又可通过引流囊液的性质与脓肿鉴别，以指导下一步治疗，是处理此类疾病最佳的选择。同时，为了避免同一穿刺路径二次穿刺引起出血及感染，我们建议更换穿刺通路并一次性穿刺成功，这样也避免了脑脓肿穿刺导致脓液扩散引起不良后果。

张力性血肿的形成机制，目前尚没有确切的结论。以往研究认为高血压性脑出血后张力性血肿的形成可能与血肿形成类包膜样结构，限制了液化血肿的吸收速度有关；同时，血肿腔内形成胶体渗透性增高，使周围脑组织的水分进入血肿腔内，以致血肿逐渐增大。Reid等认为，血肿及其代谢产物对病灶周围组织产生刺激作用，使毛细血管和纤维结缔组织增生形成包膜；而包膜样组织中还有丰富的毛细血管血管壁脆弱，可反复出血或渗血，因而血肿逐渐增大。

呼其图等认为，高血压性脑出血张力性血肿为血肿液化吸收过程中普遍要经历的一个阶段，其形成机制可能与血肿壁动脉血肿扩张有密切关系。我们分析脑出血穿刺引流术后仍然发生张力性血肿，可能同穿刺引流术后往往残留少量血肿有一定关系，是血肿吸收和血肿液化扩散两种力量共同作用的结果，当血肿液化扩散的力量大于血肿吸收的力量时就形成了张力性血肿。

综上所述，我们认为脑出血穿刺引流术后仍可出现张力性血肿，特征性影像学表现结合穿刺引流术液的张力与性质可明确诊断，此种类型的张力性血肿多为液化型，可以再次通过软通道穿刺引流术治疗，临床症状迅速缓解，预后良好。 

来源：岳盛魁,潘东红,刘浩波等.高血压性脑出血穿刺引流术后并发张力性血肿9例[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(01):41-43.