桡骨远端骨折术后拇长屈肌腱断裂2例

作者：湖州市中心医院创伤骨科     谈伟健

临床资料

病例1，患者，男，75岁，因“左桡骨远端骨折术后7年，左拇指屈曲受限2周”于2022年1月10日入院。近期无外伤史，无类风湿关节炎、关节结核等病史。查体发现左腕活动功能良好，左拇指指间关节伸直位，屈曲受限。X线片示骨折已愈合，根据SOONG等制定的Soong分级为2级（图1），诊断为左拇长屈肌腱断裂，予手术取出钢板并探查修复拇长屈肌腱，术中发现远端断端缩入腕管，无法直接缝合，遂取掌长肌腱移植修复拇长屈肌腱，术后休息位石膏固定4周，拆除石膏后进行康复锻炼。术后随访16个月，患者主观感觉满意，拇指指间关节活动度为80°，臂、肩、手功能障碍（DASH）评分为32分。

病例2，患者，女，69岁，因“右桡骨远端骨折术后2年，右拇指屈曲受限8d”于2022年2月15日入院。近期无外伤史，无类风湿关节炎、关节结核等病史。查体发现右腕活动功能可，右拇指指间关节伸直位，屈曲受限。X线片示骨折已愈合，内固定在位，Soong分级3级（图2），诊断为右拇长屈肌腱断裂，予手术取出钢板并探查修复拇长屈肌腱，术中探查见拇长屈肌腱自钢板远端水平处断裂，略微回缩，直接拉拢缝合发现拇指过度屈曲，遂取掌长肌腱移植修复，术后休息位石膏固定4周，拆除石膏后进行康复锻炼。术后随访15个月，患者主观感觉满意，拇指指间关节活动度为85°，DASH评分为33分。

讨论

桡骨远端骨折是最常见的上肢骨折，骨折类型包括背侧（Colles）或掌侧（Smith）关节外骨折，关节内（Barton）骨折以及粉碎性复杂关节内骨折。桡骨远端骨折的这些类型可能需要不同的内固定装置，如钢板、外固定架、克氏针或各种螺钉，目前掌侧锁定钢板已经被广泛使用。无论是掌侧还是背侧钢板固定，最常见的术后晚期并发症与肌腱有关，掌侧钢板肌腱并发症主要是拇长屈肌腱及指深屈肌腱的磨损，发生率为0．5％～2．2％。

桡骨远端骨折目前绝大多数情况都可以通过掌侧钢板固定来解决，可以很好地固定关节面及背侧的骨折块，并且有助于恢复掌倾角，但也带来了一定的并发症风险，如屈肌腱的损伤、正中神经压迫等，拇长屈肌腱断裂较为罕见。有文献报道保守治疗后拇长屈肌腱断裂发生率为0．18％，而掌侧钢板固定后拇长屈肌腱断裂的发生率升高至12％，主要原因可能是钢板的位置超过“分水岭”和旋前方肌无法覆盖远端钢板，导致拇长屈肌腱磨损。也有学者认为手术破坏了拇长屈肌腱的血供，导致肌腱变性。但是解剖稳定的固定优先于理想的钢板位置。

DBEIS等报道了1例桡骨远端骨折掌侧钢板固定术后7年的患者出现拇指狭窄性腱鞘炎，准备手术前超声发现拇长屈肌腱断裂，认为狭窄性腱鞘炎可能是拇长屈肌腱断裂的信号。“分水岭”线可能在术中不容易找到，它对应于掌侧桡骨外侧半部旋前窝的远端边缘，以及内侧半部远端线和近端线之间的假设线，但变异性较大。有研究发现尺骨突起平均位于旋前方肌远侧边缘7．2mm处，尺骨切迹桡侧8．3mm处。然而，在放置掌侧板时，应记住桡侧突起，位于“分水岭”线上的另一个相关点平均比尺侧突起近2．0mm。国外有学者结合术后钢板位置提出Soong分级，在腕关节侧位X线片中把掌侧钢板掌侧缘做与桡骨掌侧皮质的平行线跟桡骨最掌侧缘的平行线比较分为3级：1级为钢板掌侧缘线未超过后者，2级为与后者重叠，3级为超过后者。有文献采用此分级发现2－3级的患者出现肌腱并发症的概率明显高于1级的患者。较高的Soong分级是屈肌腱问题的危险因素。因此，笔者建议钢板放置在内侧骨性凸起的近端。

相对复杂的AO分型的C2、C3型骨折需要切开旋前方肌显露关节面进行复位，但是对于是否需要修复旋前方肌一直存在争议。有文献使用超声检查术后钢板与拇长屈肌腱的平均距离为1．3mm，他们均修复了旋前方肌，但是旋前方肌远端的筋膜切开后很难完美地缝合包裹钢板，容易形成裸露区，长期摩擦可导致拇长屈肌腱炎症甚至断裂。笔者认为修复旋前方肌是必要的，尤其是覆盖钢板远端，可以增加钢板与肌腱的垂直距离，减少肌腱与钢板的接触。拇长屈肌腱的血液供应来自骨间前动脉和桡动脉的分支。在掌侧钢板固定的手术中，桡动脉的最远端分支经常会受损。骨间前动脉的最远端分支位于旋前方肌的近端边缘附近，建议小心分离旋前方肌以减少损伤该血管的风险。随着微创理念的流行，术中尽量避免切开旋前方肌近端，通过插板的方式放置钢板，可能会减少对拇长屈肌腱血供的影响。拇长屈肌腱断裂往往通过查体就可诊断，贾小超等提出可以通过超声检查明确拇长屈肌腱断裂，同时可以标记断端位置，为手术提供充分的准备。本研究病例中可以观察到术后X线片中钢板的位置偏远端，属于Soong2、3级，肌腱损伤的风险较高，术后均未取出钢板，最终导致拇长屈肌腱断裂。断裂的位置均在“分水岭”远端、关节面近端，处于钢板掌侧缘最顶端的位置，长时间的活动，肌腱与钢板的物理接触导致肌腱断裂，尤其是伸腕时肌腱与钢板几乎直接接触。因此，许多文献建议取除肌腱断裂风险高的钢板。

桡骨远端骨折在临床上非常常见，目前手术治疗采用切开复位掌侧钢板内固定，手术时应注意钢板的放置，术中正确识别”分水岭”及尺侧骨性凸起，当骨折复位较为容易时可保留近端1／3的旋前方肌，可以保留拇长屈肌腱的血供。笔者认为修复旋前方肌也很重要，为钢板与拇长屈肌腱之间提供了空间，减少物理上的接触；其次，在骨折愈合后建议尽早取出钢板，减少肌腱断裂的发生。

来源：中国骨伤2023年12月第36卷第12期