左上颌无症状真菌性上颌窦炎误诊为牙髓炎1例

作者：吴登旬，张伟芳，肖倩，刘英，川北医学院附属医院口腔科

1.临床资料

患者，女，88岁。因“左上颌后牙疼痛1+个月”就诊。患者述1+个月前因左上牙齿疼痛于外院行开髓术，封多聚甲醛失活剂治疗数日后，疼痛未缓解，仍有放射性、间断性锐痛、尤以夜间明显。当地医院疑为残髓炎，再次置入失活剂治疗，后续复诊多次，疼痛均未缓解，检查患牙并无引起疼痛可疑因素，当地医院X线片检查：B6根管畅通，牙周膜间隙正常，根尖未见明显暗影（图1a）。遂建议至神经内科就诊，医生考虑为：左侧三叉神经痛。给予普瑞巴林、甲钴胺等药物治疗，服药10d后，疼痛无改变。

当地口腔科复诊，怀疑B6病灶将其拔除（图1b），数日后左侧上颌疼痛仍无改善，疑为B7牙髓炎，并行开髓失活治疗，疼痛依旧，为求治疗至我院口腔门诊就诊。既往史：高血压10+年。“青霉素”过敏，否认其他疾病史。检查：患者面型左右基本对称，左侧颌面部无肿胀及压痛，皱眉、闭眼、鼓腮未见明显异常，口角无偏斜，双侧髁突动度基本一致，双侧颞下颌关节无弹响及触压痛，开口型正常，张口无受限，张口度约三横指。

口腔卫生较差，牙结石II度，B6缺失，拔牙创口愈合良好，B7咬合面见暂封材料，冷热刺激（－），牙髓活力测试（－），叩（－），无松动，牙龈无红肿、出血，烤瓷联冠76543211234567，烤瓷联冠432112345，余未见明显异常。处理：拍摄CBCT，发现B7牙根离上颌窦底较近，窦底骨质菲薄，左侧上颌窦充满软组织密度影（图1c）。

请耳鼻喉科医生会诊，考虑上颌窦病变，建议住院治疗。我科告知患者病情，医嘱患者及时于耳鼻喉科行手术治疗，患者拒绝，故未行其他处理。复诊：半月后我科随访患者，患者述回家后仍有疼痛，自疑B7为病灶牙，于当地口腔科就诊，拔除B7牙（图1d）。拔牙数天后疼痛未见缓解，遂自行至耳鼻喉科住院治疗。

患者住院后进一步检查，MRI示：左侧筛窦及上颌窦黏膜增厚，T2WI呈高信号（图2a），鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦内可见片状软组织密度影，以左侧上颌窦为主，左侧上颌窦开口阻塞，窦壁骨质未见异常（图2b）。结合CT及MRI影像，考虑：左侧上颌窦、筛窦炎，疑为合并真菌感染。于局麻下行鼻内镜下左侧上颌窦开放+鼻腔鼻窦新生物切除术，术中窦腔内见泥沙样病变组织，清除腔内坏死组织，将部分切取组织送病理检查。术后病理诊断：“鼻窦鼻腔新生物”息肉，见霉菌团（图2c）。

手术治疗后疼痛消失，出院，数日后到我院口腔门诊随访。复诊口腔检查：患者精神可，双侧面部外形对称，左颊面部未见肿胀，无压痛，鼻中隔居中，鼻腔黏膜未见充血，口内可见大量烤瓷修复体，B6、B7牙齿缺失，创缘周围可见轻度红肿，左上颌前庭沟未扪及肿胀，无压痛感，其余未见明显异常。术后6个月随访，预后良好，左侧面部无明显疼痛、不适感，无压痛感，行CT检查示：左侧上颌窦未见明显弥漫性钙化影（图2d）。

2.讨论

真菌性鼻窦炎（fungal maxillary sinusitis，FMS）是发生于鼻窦的特异性炎症，好发于单侧上颌窦，免疫力降低时较易发生，主要表现为鼻塞、头痛、鼻面部肿痛、流脓涕等。FMS还是以曲霉菌（aspergillus）为主要致病菌、发生于鼻窦黏膜、骨质的感染性疾病，其可分为非侵袭性和侵袭性两类。侵袭性真菌性鼻窦炎可导致黏膜、骨、神经血管结构和周围器官的侵袭破坏，非侵袭性则表现为鼻塞、流涕，可见血涕并可伴有霉臭味，头痛，鼻面部压痛、肿胀等。

Mohammadi分析了27例真菌性鼻窦炎，发现鼻塞（59%）和头痛（19%）为最常出现的症状，文献表明，仅11%鼻窦炎患者有牙痛的症状，且常常伴随鼻塞、头痛、脓涕等症状出现。而本病例较为特殊，患者无相关鼻窦炎症状，仅有牙痛表现，极易导致口腔科医师的误诊。此类由鼻窦病理改变导致的牙齿疼痛通常为同一侧数颗上颌牙出现持续性肿胀、疼痛，患者可因咀嚼、弯腰、受冷、咳嗽或打喷嚏而导致鼻窦内部压力增加，使疼痛症状加重。

而牙源性疼痛通常与牙髓病理改变、软组织病理变化或与创伤因素相关。其病因可能为牙龈炎、牙周炎、牙髓炎等，但都具有以下部分或全部特点：疼痛较急且剧烈并且仅局限于牙齿周围，对冷热刺激敏感，可出现明显叩痛，可因咬合或咀嚼加重，牙体硬组织见明显缺损。

除症状不同外，临床上两者还可根据其影像学表现进行鉴别，Yoon研究发现非真菌性上颌窦炎患者CT中观察到窦内钙化的频率（3%）低于真菌性鼻窦炎患者（51%），且其钙化形状、位置与真菌性上颌窦炎不同，窦腔内出现局灶或弥漫性钙化影像，可作为真菌性鼻窦炎和其他疾病的鉴别要点。因此，CT对于口腔医生鉴别此类特异性上颌窦炎起着十分重要的作用。

真菌性鼻窦炎通过其特异性的CT及MRI影像结合鼻腔及面部临床表现和病史即可诊断该病，值得注意的是，虽然术前CT在诊断该病时具有特异性，但仅凭CT进行诊断，仍可能会导致误诊，因此，若要明确诊断则需进行病理学检查以判断病变组织内是否出现真菌感染。

本病例鼻窦炎出现牙痛症状可能有以下两个原因：①上颌窦与上颌磨牙关系密切。研究表明，超过三分之二的上颌磨牙牙根与窦底接触，上颌第二磨牙近颊根距离上颌窦底最近。②上颌窦神经主要来源于三叉神经上颌分支。上颌窦后壁接受来自上牙槽中、后神经的供应。上牙槽后神经为分布于上颌窦黏膜的主要神经，其大部分分支在上颌窦黏膜下参与形成神经丛，上牙槽后神经到达磨牙时，分出四个终末分支，包括支配磨牙和前磨牙的牙神经分支和支配上颌窦黏膜的黏膜分支。

综上，上颌磨牙神经和上颌窦黏膜神经来自于相同的中枢神经系统，当上颌窦发生病理变化激惹到神经时，可能会让患者误感觉为牙齿疼痛。本病例为以牙痛为主要表现的真菌性上颌窦炎，患者鼻面部未见明显异常症状，很容易被误诊为牙痛治疗后症状未缓解，本病例患者也因此拔除B6、B7。本病例启示我们：耳鼻喉部毗邻口腔颌面部，对于口腔的影响不容忽视，临床上应该结合病史和影像学检查来仔细判断疾病的来源，进行多方面思考。对于有上颌“牙痛”症状但没有明显牙病病因的患者，应将窦源性疼痛纳入我们的鉴别诊断范围内，以免给患者带来不必要的损失。

来源：吴登旬,张伟芳,肖倩,刘英.左上颌无症状真菌性上颌窦炎误诊为牙髓炎1例[J].四川医学,2022,43(11):1166-1168.