术中腔镜超声引导下经膈肌入路行胸腔下膈顶小肝癌切除1例

作者：张静漪，罗燕，四川大学华西医院超声医学科 医学百科网 | YxBaike.Com

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1.病例简介

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男，42岁，主诉：10d前体检发现甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）升高。实验室检查：乙肝表面抗原阳性，AFP192.00ng/ml，CEA、CA19-9、CA-125未见增高。MRI（图1A）示右肝膈顶包膜下见一结节状稍长T1、稍长T2信号影，增强扫描动脉期明显强化，门静脉期持续强化，考虑小肝癌。术前超声（图1B）示肝SⅦ见大小约1.7cm×1.4cm弱回声结节，超声造影动脉期呈高增强，门静脉期及延迟期呈低增强，考虑为肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。

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术中患者取左侧卧位，腔镜超声探头于第6肋间隙与腋中线交点操作孔进入胸腔，经右侧膈肌探查肝脏。术中超声示肝SⅦ包膜下大小约1.8cm×1.5cm稍强回声结节，内部回声不均匀，于膈肌上定位结节，确定膈肌切开位置及范围（图1C）。膈肌切开后显露膈顶肿瘤（图1D），行腔镜下肝脏SⅦ肿瘤局部切除术。

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术后病理：肉眼见灰黄色、灰白色组织，实性、质中，与周围组织分界较清，癌免疫表型为肝细胞肝癌抗体（+）、甘油磷脂酰胆碱（+）、谷氨酰胺合成酶（+）、抗黑素瘤特异性单抗（-）、平滑肌肌动蛋白（-）、分子免疫borstel1号抗体（+，约20%）。病理诊断：中分化肝细胞癌。患者术后恢复良好。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

腹腔镜肝切除术日渐成熟，术前诊断明确、术中精准定位十分重要。本例术前MRI显示门静脉期持续强化，与HCC的典型MRI表现不同，可能由于小HCC的影像特征并不明显所致，但超声造影动脉期呈高增强、门静脉期及实质期呈低增强，与典型HCC的造影特征相符，且对于AFP阳性患者，超声造影“快进快出”模式更为明显，与本例相符。 医学百科网 | YxBaike.Com

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如何暴露手术野是腔镜肝切除术的基础，膈顶肿瘤操作的手术难点在于视野及操作角度受限、肝实质过度丢失及腹腔粘连患者难以游离肝脏，同时腔镜超声探查膈顶肿瘤也因操作受限，超声切面倾斜使肿瘤定位不准确。本例通过胸腔镜采取经膈途径，更好地显示手术区、减少右肝静脉及第二肝门损伤、保留门静脉右前支的血供，缩短手术时间。 医学百科网 | YxBaike.Com

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既往研究表明，经胸腔行术中超声能够减少术中出血，但并未对超声技术进行分析。本病例操作孔位于右侧腋中线，冠状面更好地显示肿瘤与第二肝门的解剖关系。肋膈角处膈肌与胸腔成锐角，并且肋骨对探头扫查有角度限制，操作孔位置过高将无法清晰显示该处肝脏，探查时将探头放置于平行膈顶约5、6肋间水平位置，能更加贴合膈肌，避免探头与膈肌间留有空气产生伪像，既能精确定位肿瘤部位，减少膈肌损伤，且在局限的区域尽可能扫查肿瘤周边有无其他转移灶，膈肌切开后再次在肝脏表面勾画肿瘤边界更加精确。

经胸腔经膈肌行肝切除的局限性为：①无法做到解剖性肝切除；②出血时难以阻断入肝血管；③术后部分患者发生胸水、膈疝等并发症。本例为膈顶小肿瘤，可行局部肝切除，术中超声能清楚地提供血管位置，减少出血。

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来源：张静漪,罗燕.术中腔镜超声引导下经膈肌入路行胸腔下膈顶小肝癌切除1例[J].中国医学影像学杂志,2021,29(04):378+389.

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