下颌骨成釉细胞瘤伴肺转移1例
作者：李政，尹泚，蔺军平，冯海明，任荣，王阳，李斌，兰州大学第二医院
医学百科网 | YxBaike.Com
成釉细胞瘤是一种良性但具有局部侵袭性的牙源性上皮性肿瘤，约占所有下颌骨肿瘤和囊肿的1%。尽管在近200年前就有一位叫Cusack的学者第一次报道了发生于颌骨的成釉细胞瘤，但到目前为止，关于此疾病发生的确切原因还尚不清楚，一些参与正常牙齿发育过程的相关基因的异常可能在成釉细胞瘤的发生过程中发挥着重要的作用。
医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
成釉细胞瘤一般生长缓慢并且不会导致明显疼痛，所以大多数患者是以颌骨无痛性肿块来就诊。目前，治疗成釉细胞瘤的常用方式为完全性骨切除术，但是术后常给患者造成严重的面部畸形及功能障碍。另外，保守性手术治疗后又有极高复发率（53%～90%），多次复发后甚至可引起成釉细胞瘤由良性组织学特征发生恶性转化，甚至发生远处转移。
医学百科网 | YxBaike.Com
据报道大约有小于2%的成釉细胞瘤会发生转移，所以恶性成釉细胞瘤临床转移较为罕见，临床医生仅凭临床经验及影像学表现极易误诊为转移部位的原发肿瘤或者其它部位转移来源的肿瘤，从而导致误诊、漏诊。本文报道1例罕见的复发性成釉细胞瘤右肺转移的病例，结合其术后肺部肿瘤组织标本基因检测结果与近年来国内外相关文献进行回顾与分析，旨在提高我们对恶性成釉细胞瘤在诊疗等方面的认识。 医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
1.资料与方法 医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
患者女性，38岁，以“持续性胸闷、气短3月余，加重半月”于2018年12月就诊于我院，否认吸烟酗酒史。患者自述曾于12年前因“右下颌骨成釉细胞瘤”于外院行手术治疗。术后3年，肿瘤复发（图1），但患者未予任何治疗。
医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
直至2012年2月就诊于我院并行“右下颌骨切除术+游离髂骨植骨术”，术后病理报告为成釉细胞瘤（图2）。患者此次入院常规胸部X线示：右肺下叶巨大肿物（图3）。胸部CT示：右肺下叶团块状软组织影，大小约7cm×5cm×4.5cm，压迫周围气管及支气管（图4）。 医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
纤维支气管镜示：右肺下叶基底支被菜花样新生物几乎完全阻塞（图5）。我们首先考虑肺原发性肿瘤。然而随后内镜下
医学百科网 | YxBaike.Com
2.结果
医学百科网 | YxBaike.Com
术后病理结果为右肺下叶恶性成釉细胞瘤，清扫淋巴结均未见转移。结合患者病史及两次组织病理学结果，该患者明确诊断为恶性成釉细胞瘤。术后肺部肿瘤组织行基因检测，结果示：KMT2D基因、BCOR基因、AKT1基因、BRAF基因发现突变，突变丰度分别为37.98%、35.77%、32.95%、32.77%。术后患者拒绝行任何辅助性治疗措施。出院后每2月到胸外科门诊复查一次，随访6月未见复发及转移。
医学百科网 | YxBaike.Com
3.讨论
医学百科网 | YxBaike.Com
成釉细胞瘤是颌骨最常见的牙源性上皮性肿瘤，其虽然为良性肿瘤，但具有较强的侵袭性和较高的复发率，并且少部分成釉细胞瘤可发生远处转移或恶变，成为恶性成釉细胞瘤或成釉细胞癌。自19世纪20年代早期EMURAM第一次报道成釉细胞瘤区域淋巴结转移以来，对恶性成釉细胞瘤与成釉细胞癌就一直没有清晰的定义来区分二者之间的关系，到2005年在WHO（2005）牙源性肿瘤的新分类中，将恶性成釉细胞瘤定义为具有良性组织学表现，但是发生了转移的成釉细胞瘤，其“恶性”主要表现在生物学行为上。
医学百科网 | YxBaike.Com
成釉细胞癌虽然具有成釉细胞瘤的组织学特点，但肿瘤细胞具有异型性、核分裂等恶性表现，而无论其有无发生转移。本例患者只是单纯发生肿瘤的右肺转移，而无组织学异型性，因而被诊断为恶性成釉细胞瘤。JAYARAJG等认为成釉细胞瘤发生转移的原因可能与以下因素有关：巨大的原发病灶、位于下颌骨的肿瘤、延误治疗、多次复发及多次手术治疗、放疗、化疗。
医学百科网 | YxBaike.Com
成釉细胞瘤发生转移比较少见，最常见的转移部位为肺（75%～88%），尤其是双肺转移，其次为颈部淋巴结转移，此外也有脊柱、肝脏、肾脏、颅骨、脑、膈肌等组织器官转移的报道。恶性成釉细胞瘤患者无明显性别差异，原发肿瘤多位于下颌骨。从成釉细胞瘤初次诊断到发生转移这段时间一般较长，平均可达14～18年。
医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
尽管恶性成釉细胞瘤患者的预后大多较差，但HASIMFW等曾经报道过1例肺部转移的恶性成釉细胞瘤的患者，从未给予过任何治疗但仍然存活长达37年。关于成釉细胞瘤发生转移的机制，目前大多认为可能是经血行转移和经淋巴道转移，此外还有少数学者提出是由于在对颌骨肿瘤病灶反复手术的过程中，肿瘤细胞经呼吸道吸入肺内而导致肺转移的机制，或者经手术种植转移的机制。 医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
目前对于恶性成釉细胞瘤仍然没有有效的治疗措施。对于肺转移患者，在最大程度地保留残余肺组织的同时，对肺转移病灶进行完整切除是目前最主要的治疗手段。2009年，SCANNELLJ等曾报道过1例无法行外科手术切除的双肺多发转移的恶性成釉细胞瘤患者，在经过多次射频消融治疗后，转移瘤体积明显减小，并且有效地控制了疾病的进展，取得良好的临床效果。 医学百科网 | YxBaike.Com
医学百科网 | YxBaike.Com
对于成釉细胞瘤颈部淋巴结转移，KIMY等认为若患者出现淋巴结多发转移时，则需要行颈淋巴结根治切除术，若为单一颈部淋巴结转移，则可在不破坏转移淋巴结包膜的情况下只行单纯切除术。虽然有报道称以铂类为基础的联合化疗、
近年来，建立在分子生物学基础上的靶向治疗成为肿瘤治疗领域的研究热点。虽然成釉细胞瘤是口腔颌面部最常见的牙源性肿瘤，但对于这个疾病分子病理机制的了解几乎是个空白。直到2014年，KURPPAKJ、BROWNNA、SWEENEYRT等都首次在各自的研究中发现成釉细胞瘤中BRAF基因高突变率（43%～63%），立即引起了广泛的兴趣并很快成为研究热点。目前，BRAF基因的突变已成为下颌骨成釉细胞瘤中最常见的基因改变类型，并且成釉细胞瘤靶向治疗主要集中在对BRAF基因的研究。
医学百科网 | YxBaike.Com
美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已经批准了3个针对BRAF突变的靶向药物：威罗菲尼（zelboraf）、达拉菲尼（dabrafenib）和
医学百科网 | YxBaike.Com
2016年，又有FADENDL等人报道了1例83岁复发性成釉细胞瘤伴BRAF基因突变的患者，在12个月的达拉菲尼治疗期间，肿瘤体积有明显减小。本例患者由于经济负担及其它一些原因，拒绝任何进一步治疗，所以我们建议定期到我科及口腔科随诊。此外，AKT1、KMT2D、BCOR基因突变可能导致某些信号通路异常，从而与某些肿瘤细胞的增殖与凋亡等重要病理过程密切相关，但目前还没有相关研究及报道表明上述三种基因突变与成釉细胞瘤及恶性成釉细胞瘤的发生、进展及预后之间存在某种关联，所以未来还需在这方面进一步地探索研究。
最后，基于文献回顾及本例患者临床资料，我们想强调的是：①肺为成釉细胞瘤最常见的转移部位，所以对于临床、影像学表现主要为呼吸系统疾病的并且此前曾有成釉细胞瘤病史的患者，临床医生一定要提高警惕，注意鉴别成釉细胞瘤肺部转移的可能;②鉴于成釉细胞瘤的生物学特征，长期、严格的定期随访复查是十分有必要的，尤其对于有肿瘤复发史的患者;③鉴于BRAF基因在成釉细胞瘤中的表达特性及生物学功能，对其所在信号通路关键分子的进一步研究，有望能揭示成釉细胞瘤及恶性成釉细胞瘤的发生发展机制，为临床诊断提供新依据，同时对未来精准靶向治疗提供新思路。
医学百科网 | YxBaike.Com
来源：李政,尹泚,蔺军平,冯海明,任荣,王阳,李斌.下颌骨成釉细胞瘤伴肺转移1例：病例报告并文献复习[J].现代肿瘤医学,2021,29(20):3561-3564. 医学百科网 | YxBaike.Com
附件列表
词条内容仅供参考，如果您需要解决具体问题,请遵医嘱或咨询医师。
本站词条内容如果涉嫌侵权，请与客服联系，我们将及时进行处理。如需转载，请注明来源于www.yxbaike.com
如果您认为本词条还有待完善，请 编辑