106岁高龄脑出血并脑疝微创穿刺1例

作者：杨进华，利思敏，黎国锋，阳江江华医院神经外科

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高龄高血压性脑出血病人多伴有多种基础疾病，对合并脑疝病人，其年龄与预后存在相关性，且老年人手术耐受性较差，术后极易出现各种并发症而导致死亡。国内文献报道均更倾向微创治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

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阳江江华医院2018年1月成功抢救1例106岁高龄脑出血并脑疝病人，行微创穿刺血肿清除术加尿激酶液化引流，现报告如下。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.病历摘要

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女，106岁；因“突发不省人事伴喷射状呕吐、大小便失禁3h”于2018年1月入院急诊。既往有高血压病史8年。入院血压187/100mmHg，深昏迷，刺痛无回避动作，压眶反射消失。双侧眼球固定，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3.5mm、右侧2.5mm，对光反应退钝，双侧角膜反射及睫毛反射消失。四肢肌张力减弱，四肢肌力无法测算，右侧肢体频发抽动。颈抵抗，脑膜刺激征阳性，深浅反射均未引出，病理征右侧巴氏征阳性。GCS评分4分。 医学百科网 | YxBaike.Com

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头颅CT示：左侧基底核脑出血破入脑室，血肿最大层面67.7mm×53.2mm×36mm类圆形高密度，CT值78HU；左侧脑室受压，中线移位偏向右侧1.2cm；鞍上池、左外侧裂池、左大脑半球表面可见高密度，出血量约65ml。入院诊断：①左侧基底核脑出血破入脑室系统；②脑疝形成；③高血压3级（极高危组）。

入院后立即给予气管插管、快速降低颅内压，经会诊有手术指征，但病人106岁，且基础病较多，不宜行开颅手术。经征求病人家属同意后，行微创穿刺血肿清除术抢救病人生命。头颅CT扫描定位，急诊送手术室，局部麻醉下用一次性YL-1型颅内血肿粉碎清除针（万特福科技有限公司）55mm2支，在血肿的上、下部（术前定位点）用电钻快速直穿入血肿腔，行微创穿刺颅内血肿清除术，术中抽吸出暗黑色血块（血液）约35ml，并在双侧侧脑室前角置管行脑室外引流。 医学百科网 | YxBaike.Com

术中无新鲜出血，病人血压波动在180~202mmHg/100~115mmHg。术毕查头颅CT示：左侧基底核脑血肿明显减少，中线右移明显回位；左侧瞳孔恢复到2.5mm。术后送重症监护室用冰帽冰敷头部，亚低湿仪（降温毯）行降温和保护脑细胞，同时予抗感染、鼻饲等对症支持治疗，并行气管切开、呼吸机辅助呼吸，3d后去除呼吸机。术后次日起引流管注入血肿腔内尿激酶（3万U），夹闭引流管4h后开放引流，1次/d，连用5d。

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术后4d病人由深昏迷转为浅昏迷，可自动睁眼，GCS评分7分，复查头颅CT见血肿大部分清除、中线回位。术后5d拔除微创针，7d脑室内血液大部分清除，14d血肿全部清除，20d病人神志清醒，25d可对答，右侧肢体肌力恢复到3级。住院治疗65d后，转当地医院康复治疗。

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2.讨论

应用多方位、多靶点穿刺血肿清除术是救治高龄高血压脑出血成功的关键。本例106岁高龄，脑出血量多且并发脑疝，深昏迷，GCS评分4分，病情危重，按病情应选择开颅清除血肿并去骨瓣减压；但病人高龄体弱，基础病多，难以承受开颅手术创伤的风险，且病人家属拒绝开颅手术，但愿意接受微侵袭手术。 医学百科网 | YxBaike.Com

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根据病人的病情特点，采用多针、多方位、多靶点微创穿刺血肿清除术式，快速清除血肿，解除血肿压迫脑组织，有效降低颅内压。加之微创手术对脑组织损伤小，高龄病人脑组织萎缩，颅内代偿空间比较大，血肿对脑组织的压迫和继发性损伤也相对较轻，病人成功抢救。此外，笔者认为：对高龄脑出血并脑疝病人，除及时清除脑内血肿外，其他综合治疗也非常重要，如支持治疗、脱水、抗感染、预防肺感染、电解质与肾功能监测调控等均不能忽视。

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高龄脑出血并脑疝病人术后一个微小变化，都可能会给其带来致命打击，造成不可逆转的严重后果。本例术后同时采取冰敷头部（冰帽）和使用亚低温治疗仪（降温毯），保护脑细胞和降温；鼻饲和补液保证电解质平衡。经查新，国内外文献未见106岁高龄脑出血并脑疝病人手术抢救成功病例的公开报道。 医学百科网 | YxBaike.Com

综上所述：通过本例抢救成功的经验，笔者认为：对高龄高血压性脑出血并脑疝病人，选择微侵袭穿刺血肿清除手术是最合适的治疗方式，能快速解除血肿压迫脑组织，有效降低颅内压，解除脑疝造成的致命打击，减少脑损伤，减少术后并发症，提高抢救成功率。

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来源：杨进华,利思敏,黎国锋.106岁高龄脑出血并脑疝微创穿刺1例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(01):38-39. 医学百科网 | YxBaike.Com