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气管内肿物切除合并右肺上叶切除的麻醉管理1例

作者:王树影,孙喜家,中国医科大学附属第一医院麻醉科

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1.病史回顾

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患者女性,年龄66岁,身高163 cm,体重55kg,入院诊断气管内肿物、右肺上叶占位性病变,拟在全身麻醉下行右肺上叶切除术和气管内肿物切除术。术前纤维支气管镜检查提示:声门下方5.5~6.0 cm处气管中段可见息肉样肿物,肿物直径约为3/5气管直径,肿物基底较宽位于气管前壁。气管平扫三维重建CT提示:主气管可见结节影,大小约0.7 cm×0.7 cm,右肺上叶前段可见结节影,大小约2.9 cm×2.0 cm(图1)。 医学百科网 | YxBaike.Com

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术前动脉血气分析:未吸氧时pH为7.42,PaCO2为39mmHg(1mmHg=0.133kPa),PaO2为102mmHg;肺功能结果:通气功能正常,小气道功能正常,通气储量93%。ASA分级Ⅱ级,否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史,患者自述右侧卧位时出现呼吸困难。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.麻醉诱导 医学百科网 | YxBaike.Com

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入室后神志清楚,生命体征平稳。请心脏外科做好CPB准备,以防麻醉后插管失败和通气失败。血压115mmHg/56mmHg,心率72次/min,SpO298%,面罩吸氧5L/min,建立右上肢外周静脉通路,静脉输注羟乙基淀粉130/0.4电解质注射液(生产批号:81LF081,北京费森尤斯卡比医药有限公司)500ml。左侧卧位(无呼吸困难),于T6-T7间隙行硬膜外穿刺置管,过程顺利。局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管。备内径(inner diameter,ID)6.5mm单腔气管导管,并加长管道7 cm左右(图2),以确保导管长度可以通过肿物。

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麻醉诱导采取快速诱导,静脉给予咪达唑仑(生产批号:20170414,江苏恩华药业股份有限公司)2mg、舒芬太尼(生产批号:1171202,宜昌人福药业有限责任公司)30μg、依托咪酯(生产批号:20180305,江苏恩华药业股份有限公司)14mg、琥珀胆碱(生产批号:AA170403,上海旭东海普药业有限公司)100mg、利多卡因(生产批号:1803J08,上海朝晖药业有限公司)60mg。可视喉镜明视下经口行气管插管,气管导管前端进入声门3 cm左右,取出可视喉镜,经气管导管插入可视插管软镜,镜头停于肿物上方,确认肿物位置后(图3),将气管导管尖端背对肿物,轻轻送入气管导管以确保气管导管穿过肿物,用可视插管软镜确认导管位于气管隆突上方(图4),连接呼吸机行机械通气,潮气量450ml,呼吸频率12次/min,吸呼比1∶2,SpO2 100%,静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵(生产批号:171004AK,江苏恒瑞医药股份有限公司)12mg。 医学百科网 | YxBaike.Com

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3.麻醉维持

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麻醉维持采取静吸复合硬膜外麻醉方式,七氟醚(生产批号:65171001,鲁南贝特制药有限公司)1.5%,丙泊酚(生产批号:16LD7377,北京费森尤斯卡比医药有限公司)5mg·kg-1·h-1,间断辅以硬膜外1%利多卡因5ml。

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3.1右肺上叶切除 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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患者左侧卧位后,行右主支气管封堵(图5),经气管导管插入临时封堵器至右主支气管,因气管导管较细,插入过程中气道压一过性升高至40 cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa),当封堵器插入约50 cm左右时,气道压瞬间降至22 cmH2O,此时固定封堵器,经封堵器套囊充气约5ml。听诊患者右侧呼吸音消失,左侧呼吸音正常,打开封堵器管口的放气开关,行左肺单肺通气。开胸后确认右肺萎陷较好(图6),行右肺上叶切除,手术顺利,术中纯氧通气,SpO2波动在95%~100%。 医学百科网 | YxBaike.Com

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3.2气管肿物切除 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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右肺上叶切除术后,拔除封堵器,在可视插管软镜引导下,将气管导管退到气管肿物上方。术者于气管肿物下方行左主支气管切开,插入ID6.0mm单腔气管导管建立临时气道,连接呼吸机。此时生命体征平稳:血压113mmHg/68mmHg,心率82次/min,SpO2 100%。主气道肿物切除、气管断端吻合后,将经口气管导管送至气管隆突上,拔除临时左主支气管插管,恢复双肺通气。

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4.术后情况 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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术毕待患者完全清醒后,气管拔管,过程顺利,术后SpO2 99%,无其他并发症,于6d后拔除引流管,14d后出院。 医学百科网 | YxBaike.Com

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来源:王树影,孙喜家.气管内肿物切除合并右肺上叶切除的麻醉管理1例[J].国际麻醉学与复苏杂志,2019,40(7):670-673.  医学百科网 | YxBaike.Com

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