朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及中枢神经系统1例

作者：邹珍，赵康艳，湖北文理学院附属医院

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病例女，8岁，因“左侧眼眶及左侧颅中窝朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）术后复查”，于2012年5月26日来我科行头部MRI平扫及增强检查，提示局部未见明显复发征象，垂体后叶高信号消失，垂体柄明显增粗并明显强化（图1，2）。临床给予化疗后，左侧额骨出现新发病灶并行手术刮除治疗。于2015年8月28日复查MRI平扫及增强检查，示下丘脑新发长T1长T2信号，增强后明显强化，考虑为LCH侵犯（图3）；双侧小脑齿状核环形强化，考虑侵犯（图4）。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

患儿表现为生长迟缓，身材矮小，并有多饮多尿症状。于2016年3月2日复查头部MRI平扫及增强检查，示右侧乙状窦、右侧眼眶外壁新发病变，左侧额、颞部病变复发（图5）。2017年1月23日复查头部MRI平扫及增强检查，示直窦、小脑幕新发病变；左侧额、颞部病变范围增大（图6，7）。2017年8月1日复查MRI，示小脑幕病变较前相仿。2018年1月8日复查MRI，示左侧额部及小脑幕病变较前稍增大（图8），余病变同前相仿。2018年3月16日复查MRI，示范围较前稍变小。2019年12月30日复查MRI，示小脑幕病变较前增多增大，右侧小脑新发实性强化灶（图9，10）。2020年4月2日复查MRI，示右侧小脑病变较前稍增大，余较前相仿。现患者继续行临床相关治疗，并在继续随访中。

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图1，2 2012年5月26日头颅MRI平扫及增强图像，矢状面T1WI平扫示垂体后叶高信号消失（图1），矢状面T1WI增强扫描示垂体柄增粗并明显强化（图2）。图3，42015年8月28日头颅MRI平扫及增强图像，矢状面T1WI增强示下丘脑明显强化，结合病史考虑为LCH累及（图3），横断面T1WI增强扫描示双侧小脑齿状核对称性强化，同样考虑为LCH病灶（图4）。图52016年3月2日横断面T1WI增强扫描示右侧乙状窦受累。图6，72017年1月23日矢状面T1WI增强扫描（图6）及横断面T1WI增强扫描（图7）示直窦、小脑幕新发病变。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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图8 2018年1月8日横断面T1WI增强扫描示直窦、小脑幕病变范围较前稍增大。图9，102019年12月30日横断面T2WI示直窦及小脑幕增厚，呈低信号（图9），横断面T1WI增强扫描示右侧小脑半球新发明显强化病灶，结合病史考虑为LCH累及。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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LCH曾称为组织细胞增生症X，以CDIa+/CD207+树突状细胞异常克隆增生为特点，造成局部或全身朗格汉斯细胞系统的异常组织细胞增生。该病于任何年龄均可发病，好发于儿童，男性明显多于女性，男女比例约为2∶1，在儿童中的发病率约为0.5~2/10万。

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最常累及骨骼系统，累及中枢神经系统较少见。其发病机制不明，主要有两种说法，一是认为LCH是因免疫系统功能失调，对外来抗原过度反应的“炎性”反应过程，认为该病是有限制的单克隆抗体免疫应答过程，而不是无限制的类肿瘤增生性疾病；另外一种说法是认为该病是源于髓系的带有炎症的肿瘤，即“炎症性髓系肿瘤”，国外有研究报道约有半数患者出现BRAF基因突变。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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LCH可累及全身任何部位，骨骼最常见，其他依次为皮肤、神经系统、肝胆和脾、肺、淋巴结、唾液腺、胃肠道等，根据病变累及范围可分为3型：单系统单灶型、单系统多灶型、多系统多灶型。本文报道的病例累及骨骼、皮肤及中枢神经系统，为多系统多灶型。 医学百科网 | YxBaike.Com

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LCH确诊需依靠病理活检，其病理表现为光镜下朗格汉斯细胞增生，以细胞质嗜酸性、伸长的肾形细胞核、核凹陷为主要特征；电镜下可显示朗格汉斯细胞细胞质中的Birbeck颗粒，此颗粒中心呈条纹状或拉链样，一端呈球状膨大而类似网球拍。

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免疫组化为诊断LCH的重要手段，主要为CD1a、S-100蛋白、CD68，后两者的特异性稍差。LCH累及中枢神经系统的影像学表现：LCH累及中枢神经系统时，病变在起源上分为原发性和继发性，在部位上主要分为轴内和轴外。

 

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①轴外病变：轴外无血脑屏障组织是LCH最易侵犯的区域，如垂体、脑膜、松果体、脉络丛等，而下丘脑垂体是最常受累的部位，也是最早受累的部位。其特征性的表现是中枢性尿崩症，该症状也是病情活动的指标，其次症状为垂体前叶激素分泌异常，如生长激素缺乏、继发性甲状腺功能减低、性激素分泌减少等。

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正常情况下垂体后叶于T1WI上呈高信号，与抗利尿激素颗粒的存在有关。LCH累及时表现为垂体后叶高信号消失，垂体柄增粗（＞3mm）并强化。当病变较大时，还可表现为漏斗部线样狭窄，漏斗、下丘脑处肿块，明显强化，需要与鞍上区的其他病变如生殖细胞肿瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、结节病等鉴别。本例患者先表现为垂体柄增粗，后又进展为下丘脑占位，临床表现为中枢性尿崩症及生长发育迟缓，符合上述报道。LCH累及硬脑膜和脉络丛表现为局部肿块，病理上都为黄色肉芽肿。

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硬脑膜肿块多见于大脑凸面、大脑镰及小脑幕，位于硬膜下或硬膜外，可单发或多发。病灶可为LCH直接累及，也可为颅骨LCH向内蔓延累及，且病变可侵犯邻近脑实质。当肿块较大或累及特殊位置时会有相应的临床症状，如占位效应，侵犯静脉窦时会引起颅内高压。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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脉络丛病变主要位于侧脑室三角区，还有部分报道累及侧脑室壁，病变若堵塞Monro孔可引起脑积水。LCH累及硬脑膜和脉络丛时，肿块于影像上表现为T1WI上呈等或低信号，T2WI上为低信号，增强后明显均匀强化。常见病变于T2WI上多表现为高信号，关于低信号的解释有学者认为与钙化有关，认为这是轴外LCH累及的特征性表现，也有学者认为与肿块内纤维组织有关。

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本文报道的患者为小脑幕累及，在T2WI上表现为低信号，符合上述报道的特征性表现。LCH累及松果体时可表现为体积增大（>10mm）或囊性变，病理上实性病变表现为黄色肉芽肿，增强后明显强化。有研究发现63%的LCH患者存在松果体病变，并且松果体病变和垂体柄受累之间存在一定的相关性，作者认为两处结构都位于脑室周围，并且在功能上有相互作用。

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②轴内病变：LCH累及轴内组织时以灰质较多见，主要为小脑齿状核、基底节及脑桥，呈双侧对称性分布。较严重者会导致神经退行性变，其好发于小脑-脑桥区域，临床表现为眼球震颤、步态异常、构音障碍、运动性痉挛，甚至是严重的精神异常。

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影像学表现为T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈低信号，早期病变增强扫描轻度强化，边缘清楚。Grois等认为可能为大动脉和静脉周围的脑膜或血管周围间隙小肉芽肿。LCH还可累及白质，分为脑白质脑病型和血管型，前者多位于脑室周围和脑桥，通常为双侧对称，MRI上表现为弥散或斑片状，边缘模糊，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，增强后无明显强化；后者表现为血管周围间隙扩大，其原因可能是存在潜在的中枢神经系统免疫反应或继发于脑萎缩。

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大量的神经元和轴突损失会引起脑萎缩，多见于小脑半球。除了上述病变外还可出现脑实质内的单个或多个占位，国外有报道为额叶多见，增强扫描明显强化，易被误诊为星形细胞瘤。本文报道的病例因颅中窝LCH术后复查来诊，相继发生双侧小脑齿状核受累、右侧小脑半球实性占位，对于疾病的发展，MRI有清楚的展示，相关文献报道少见。 医学百科网 | YxBaike.Com

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除此之外，LCH还易累及颅面骨和颅底骨，表现为局部颅骨缺损、肿块，累及眼眶者表现为突眼。颅骨病变较严重者会出现自发性出血及硬膜外血肿。影像上表现为边界清楚的溶骨性骨质破坏，周边无硬化，内板和外板破坏不平衡导致的“双边征”，残余骨碎片“纽扣样死骨”，增强扫描可出现明显强化的边界清楚的软组织肿块。

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本文患者为1例8岁儿童，随访8年，LCH首先为轴外病变（神经垂体、下丘脑、硬脑膜），进而进展为轴内病变（小脑齿状核、小脑半球占位），文献报道中少见随访时间如此长及中枢神经系统病变这么多的病例，MRI清晰的展示了该病的进展过程，为临床的治疗提供了依据。

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有文献报道颅面骨骨质破坏与中枢神经侵犯具有相关性，因此对于颅面骨骨质破坏的患者应高度警惕中枢神经系统的受累。影像学检查在本病的诊断、治疗和随访中具有重要的作用，但是仍需要临床、影像和病理三方面配合，病理学检查是确诊LCH的唯一手段。

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来源：邹珍,赵康艳.朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及中枢神经系统1例[J].中国临床医学影像杂志,2021,32(04):291-293. 医学百科网 | YxBaike.Com