腹腔镜胆囊切除术后难治性腹水，啥原因？

概述

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腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常用外科手术方式，具有创伤小、恢复快等优势。腹水是腹腔镜胆囊切除术后相对罕见的并发症。没有潜在肝病的患者在腹腔镜胆囊切除术后很少出现难治性腹水。腹腔镜胆囊切除术后由淋巴瘘引起的难治性腹水在临床上很少见。今天，一起学习1例腹腔镜胆囊切除术后难治性腹水。

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病例描述 医学百科网 | YxBaike.Com

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1名63岁女性因腹胀3月，伴尿少2月入院治疗。患者于3个月前因胆囊结石，接受腹腔镜胆囊切除术。患者术前的检验结果：白蛋白，32.7 g/L；凝血酶原时间，13.1s。患者术前得腹部CT：肝脏周围有少量积液（图1），并没有观察到肝硬化和脾肿大。

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图1. 肝脏周围有少量积液

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术后12天，患者感到腹胀、不适。腹部CT显示腹腔积液。然后，患者接受腹腔穿刺，每天平均1500-2000ml稍浑浊的黄色腹水。胃镜显示没有食管和胃静脉曲张。ERCP显示没有胆道瘘。患者接受利尿剂、白蛋白和腹水反复引流等治疗后，出现尿量减少，血清肌酐升高以及持续的腹水。入院后，检验结果：白细胞计数，10.83×109 /L；血红蛋白水平，134 g/L；血小板，364×109/L；白蛋白水平，25 g/L；丙氨酸氨基转移酶，37 IU/L；总胆红素，6.4μmol/L；肌酐，171μmol/L；尿素，24.39mmol/L；甘油三酯，1.34mmol/L；凝血酶原时间，14-20s；激活部分促凝血酶原激酶时间，30-47s；大便潜血试验，阴性；红细胞沉降率，4mm/h；纯化的蛋白质衍生物，阴性；T胞酶联免疫斑点试验，阴性；乙型肝炎表面抗原，阴性；丙型肝炎病毒抗体，阴性；抗核抗体，阴性；IV型胶原蛋白，167 ng/ml；透明质酸，888ng/ml。腹水分析显示大体外观呈稻草色（图 2），白细胞为3727/μL（多核细胞，89.7%），白蛋白为11-14g/L，血清腹水白蛋白梯度为11-12g/L，甘油三酯为0.91 mmol/L，总胆红素和淀粉酶在正常范围内。 医学百科网 | YxBaike.Com

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图2. 腹水大体外观呈稻草色 医学百科网 | YxBaike.Com

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腹水培养粪肠球菌、阴沟肠杆菌、皮特不动杆菌和施氏假单胞菌阳性，不存在真菌或结核分枝杆菌。腹水细胞学评估显示没有恶性细胞。腹部CT显示腹膜增厚，大量腹水，肝脏体积较术前减少（图3）。 医学百科网 | YxBaike.Com

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图3. 腹膜增厚，大量腹水，肝脏体积较术前减少 医学百科网 | YxBaike.Com

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计算机断层扫描血管造影显示门静脉主干最宽约14mm。淋巴管造影未见明显异常。淋巴闪烁显像显示腹腔内有少量放射性填充物。因此，患者被诊断为乳糜漏，再次接受了手术治疗。手术过程中，肝十二指肠韧带表面不断有淡黄色淋巴液溢出。将亚甲蓝溶液注入肝缘下囊内，观察肝十二指肠韧带淋巴管渗漏处。然后，结扎腹腔淋巴瘘，缝合后淋巴液渗漏明显减少。

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术后患者腹水消失，血压稳定，尿量恢复。在12个月的随访中，患者的状况良好。 医学百科网 | YxBaike.Com

总结 医学百科网 | YxBaike.Com

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腹腔镜胆囊切除术后，由于乳糜漏出现难治性腹水是一个相对罕见的术后并发症。应结合病史和相关检查，尽早诊断。对于不具有典型特征的患者，淋巴显像和淋巴管造影有助于定位和定性诊断。 当保守治疗无效时，应考虑手术治疗。

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参考文献： 医学百科网 | YxBaike.Com

1. Cheng X, Huang J, Yang A, Wang Q. Refractory ascites after laparoscopic cholecystectomy: a case report. BMC Surg. 2022 Aug 17;22(1):317. doi: 10.1186/s12893-022-01758-x. PMID: 35978331; PMCID: PMC9386935. 医学百科网 | YxBaike.Com