上肩胛悬吊复合体四处损伤手术治疗一例
作者：山东中医药大学中医学院 王帅
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临床资料
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一般资料 患者，男，31岁，因摔伤致左肩背部疼痛、肿胀、活动受限1天来我院就诊。专科查体：左肩背部压痛(+)，局部皮挫伤，左肩关节活动受限，琴键征(+)，左上肢血运及感觉无明显异常。辅助检查：CT+三维示左肩胛骨肩胛冈肩峰基底部、冈上窝至喙突基底部及关节盂上缘骨质断裂，可见纵形或横形
手术方法 患者插管全麻成功后取沙滩椅位，取左肩关节前中至后外侧长约10cm倒L形切口，充分暴露锁骨外侧端及肩峰巾钳夹持复位肩峰后以1枚桡骨远端T型锁定钢板固定，以1枚钩钢板固定于锁骨外侧端及肩峰下，术中因喙突位置较深，且透视与探查显示较为稳定，故未对喙突进行空心钉固定。术后将左上肢中立位悬吊于胸壁前。 医学百科网 | YxBaike.Com
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随访 术后4个月X线复查示骨折部位解剖形态正常，骨折愈合良好，钢板及螺钉未出现失效现象。肩关节ConstantMurley评分78分(图1)。 医学百科网 | YxBaike.Com
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讨 论 医学百科网 | YxBaike.Com
锁骨外侧端与肩胛骨通过肩锁韧带、喙锁韧带，使其通过一个稳定的环形结构结合为上肩胛悬吊复合体(SSSC)，起到连接上肢与身体躯干的功能。研究表明SSSC多重损伤多为高能量损伤。绝大多数病例与身体其它部位的损伤有关，在急救情况下，SSSC多重损伤存在漏诊可能。由于SSSC多重损伤，相关文献报道仍较少，尚未形成诊疗的统一标准，关于SSSC多重损伤治疗方式至今仍存在争议。肩锁关节脱位在临床上较为频发，而与喙突骨折并发是罕见的，其损伤机制大多为脱位过程中喙锁韧带传导
部分学者认为，SSSC双重损伤在某些情况下仍可维持结构完整性与稳定性，可行保守治疗。随着此结构损伤被越来越广泛的认知，因为SSSC解剖和生物力学关系复杂性，环状结构2处及以上的损伤许多学者将其视为潜在的不稳定损伤，尤其是当它们涉及大位移时，这就是为什么许多学者倾向于选择手术稳定的原因。一些学者主张单点固定，而另一些学者建议处理两个损伤部位。部分学者认为在上肩胛悬吊复合体上下柱和环状结构同时损伤时，单纯固定锁骨可依靠其骨与软组织的牵拉纠正肩胛骨骨折。但在肩胛骨骨折情况较重，骨折断端移位较大时，并无文献证明单点固定可将其通过牵拉作用纠正。 医学百科网 | YxBaike.Com
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更多学者认为存在SSSC多重损伤时，应根据两柱一环结构分析骨与骨连接损伤情况确定手术方案。笔者认为SSSC多重损伤固定原则为：(1)存在粉碎或开放性骨折；(2)肩峰骨折；(3)骨折后肱骨头与关节盂间存在游离骨片；(4)锁骨明显移位或存在2度以上肩锁关节脱位；(5)喙突骨折并伴喙肩韧带、喙锁韧带损伤；(6)肩胛骨骨折情况较重，骨折断端移位较大。但并未形成统一标准。研究表明在手术治疗SSSC多重损伤时，应先处理相对浅表的肩锁关节、锁骨、肩峰。往往在浅表结构复位后喙突骨折可得到部分或完全复位。
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本例在肩峰骨折情况下同时伴有肩锁关节脱位、锁骨外侧端骨折以及喙突骨折。笔者术前认为SSSC环状结构及锁骨、肩胛骨连续性均需得到复位并固定，因患者存在锁骨外侧端与肩锁关节脱位，且锁骨骨折部位基本位于最远端，综合对患者创伤及费用等因素，术者考虑合并固定为宜，肩锁关节拟行钩钢板固定，肩峰损伤处拟行解剖板固定。喙突根据骨折线位置判断拟行空心钉固定治疗或不处理。术中采用肩关节外侧由前至后入路，可充分暴露肩锁关节及肩峰，先行复位肩峰骨折，以桡骨远端T型锁定钢板固定，为肩锁关节固定提供骨性结构，遂以锁骨钩钢板固定锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位，虽骨折的肩峰部需插入锁骨钩，但在钢板固定后其强度及完整度已达到需求，术前根据影像学资料分析喙突骨折骨折线位于基底部，且喙突移位程度不大，将肩锁关节固定后肩关节解剖形态趋于稳定，同时喙肩韧带及喙锁韧带对喙突牵拉的应力也会减小，此时喙突将获得一定复位，在肩锁关节使用刚性固定后透视见喙突位置良好，术者决定不固定喙突骨折，术后将左上肢中立位悬吊于胸壁前。笔者认为手术可改进的方面为喙突可进一步空心钉固定，考虑本例患者年龄因素，喙突固定后可进行更早期功能锻炼，且肩峰固定时因器材限制无法选择更薄的锁定钢板，因肩峰过于表浅，术后可能会导致患者平躺时肩后部不适。SSSC多重损伤因其结构复杂性与临床发病率较小，现未形成统一诊断标准与治疗方式。笔者认为应结合患者年龄、职业以及肩关节功能要求决定治疗方案。对于年轻患者及对肩关节功能要求较高患者应行多处固定，以保证复合体整体结构稳定性，使患者术后可尽早进行功能锻炼，防止骨不连、肩关节畸形、冻结肩等并发症。
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来源：中国骨与关节杂志2022年7月第11卷第7期 医学百科网 | YxBaike.Com
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