影像学无腰椎管狭窄表现的马尾神经损伤1例

作者：天津市滨海新区中医医院骨伤科  段立强

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临床资料 医学百科网 | YxBaike.Com

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患者，男，36岁，2016年11月25日主因双下肢无力伴大便次数增多2年余入院，入院时双下肢酸软无力，每天大便4～5次，偶有失禁，小便正常，无外伤史。查体：腰椎生理曲度变浅，腰椎肌肉紧张，L5S1棘间压痛，左侧梨状肌压痛，无放射痛，鞍区麻木，肛周反射未引出，提睾反射双侧对称引出，足背及足底皮肤感觉双侧对称正常，踝背伸肌力左Ⅴ级，右Ⅴ级，拇背伸力左Ⅳ级，右Ⅴ级，足跖屈肌力左Ⅴ级，右Ⅴ级。膝腱反射左活跃右活跃，跟腱反射左活跃，右活跃，双侧巴宾斯基征阴性，双侧霍夫曼征阴性；腰椎活动度：前屈30°，后伸5°，左屈10°，右屈10°，左旋10°，右旋10°；疼痛视觉模拟评分（VAS）8分；日常生活活动能力量表95分。腰椎正侧位、过伸位X线片可见腰椎生理曲度变浅，多发腰椎间盘退变，未见明显失稳（图1a，1b，1c，1d）。腰椎CT显示L5S1椎间盘后方突出（图1e）；腰椎MRI显示L5S1椎间盘向后突出，同水平硬膜囊未受压迫，马尾沉降征阳性（图1f，1g）；患者无肠炎、肠易激惹综合征等胃肠道疾病史，结合患者症状、体征及MRI，入院后完善相关检查，相关科室会诊，排除胃肠道疾患导致的大便次数增多。入院诊断：腰椎间盘突出症；马尾神经损伤。完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院3d后在静脉＋局麻下行腰椎椎间孔镜手术治疗。

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手术方法：患者俯卧位，胸髂部垫枕约10cm，腹部悬空，调整手术床使患者腰部处于前屈位，选取L5S1左后外侧入路，C形臂X线定位L5S1椎间隙，标记穿刺点，常规碘伏消毒术区3遍，铺巾，1％利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤、皮下筋膜后，穿刺针穿刺，C形臂X线定位针尖正位于S1左侧上关节突肩部，侧位位于S1左上关节突尖部周围，植入导丝拔出穿刺针，继续予以0．5％利多卡因麻醉左侧关节突关节周围，顺导丝逐级旋入1～4级套管，扩张管逐级扩张通道，扩张至穿透椎间孔周围组织，拔出3级扩张管，使用1号骨锯旋转穿过S1左侧上关节突腹侧皮质，磨掉上关节突腹侧部分骨质，随后拔出1号骨锯，旋入3号扩张管及鸭嘴管，拔出4级扩张管，使用2号骨锯旋转穿过S1左侧上关节突腹侧皮质，磨掉上关节突腹侧部分骨质，拔出1～3级套管及2号骨锯。使用长穿刺针头通过鸭嘴套管扎入L5S1椎间隙内，透视见针尖正侧位在椎间隙内，注入造影剂染色溶液（碘海醇与亚甲蓝比例9∶1）2ml，透视见造影剂在椎间隙内，台下调试影像系统至图像清晰，植入椎间孔镜设备，持续生理盐水冲洗，入镜根据镜下所见，当髓核钳或蓝钳植入椎间孔外缘时（图1h，1i），患者马尾神经损伤症状复制，退出髓核钳或蓝钳，症状缓解，予髓核钳或蓝钳交替层层钳取周围致压物，直至椎管中央部（图1j），使用等离子消融刀头止血、消融，使用一次性等离子刀，对L5椎体下缘、S1椎体上缘多点消融、电凝，镜下可见下落的硬膜，转动工作通道，可见硬膜漂浮，搏动可，神经根松弛，镜下观察无活动性出血，取出椎间孔镜设备及鸭嘴套管，切口缝合，无菌纱布包扎，术毕。

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疗效观察：术后第1天，查腰部及左侧梨状肌压痛减轻，鞍区感觉较术前好转，拇背伸肌力左Ⅴ级，右Ⅴ级，大便次数检测不准（因患者未正常饮食），跟膝腱反射均正常；术后第3天，查腰部及左侧梨状肌无压痛，鞍区感觉减弱，每天大便2～3次；术后第7天，患者查鞍区感觉正常，大便每日1次，VAS评分2分，日常生活活动能力量表100分，遵医嘱予出院；术后1个月随访，查鞍区感觉正常，拇背伸肌力双侧对称Ⅴ级，大便每日1次；3个月后，患者查腰部及左侧梨状肌无压痛，鞍区感觉正常，跟膝腱反射均正常，踇背伸肌力双侧对称Ⅴ级，VAS评分0分。腰椎MRI见图1k，1l。 医学百科网 | YxBaike.Com

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讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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马尾神经损伤，是腰椎管狭窄并发症之一，在临床症状上主要表现为鞍区感觉异常、双下肢肌力减退、括约肌功能障碍、大小便失禁、性功能障碍等。相关研究显示腰椎间盘突出，椎管硬膜外血肿，原发性和转移性肿瘤，腰椎术后减压不彻底，神经水肿、血肿、游离脱出髓核以及手术部位使用过多明胶海绵等均可致使硬膜囊受压，造成马尾神经损伤。归根结底，马尾神经没有结缔组织保护鞘，对压迫特别敏感。当椎管内有明显占位性病变时，马尾神经容易受损。根据文献记载，腰椎间盘突出伴马尾神经损伤患者核磁资料的典型表现是腰椎间盘突出、相应水平硬膜囊受压及硬膜囊信号改变，矢状位上显示椎管狭窄。同时大量临床研究显示，手术治疗能够直接解除马尾神经受压，明显改善患者生活质量，是治疗马尾神经损伤的主要手段。本案患者影像资料显示L5S1间盘突出，矢状位未见明显椎管狭窄，轴位硬膜囊未明显受压，但伴有大便次数增多、偶发失禁、鞍区麻木等马尾神经受损的典型临床表现，同时结合患者病史及入院后相关科室会诊意见，排除部位性病变，所以仍考虑患者存在马尾神经受压，而且经手术治疗后，患者症状得到了明显改善，效果显著。

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笔者认为，CT和MRI等影像学检查虽然是目前诊断马尾神经受压最常用的辅助检查方法，但它们都不可避免地受到设备性能以及观察者技术水平、阅片经验和椎间盘邻近组织以及患者自身的姿势状态等诸多限制而影响其结果的准确性，而且在某些情况下椎间盘突出所致硬膜囊或神经根受压是间断或间隙性的，为一种动态压迫，而以静态的CT或MRI影像学检查方法来评估椎间盘突出、椎管狭窄及硬膜囊或神经根受压程度似乎并不完全可靠。从某种程度而言，这些影像学检查结果有可能跟实际情况不完全符合，这与覃静等对腰椎间盘突出症患者CT分析结论一致。此外，一些马尾神经受压患者的症状随体位的改变而发生变化，因此一些学者提出了突出髓核的静态致压观与动态致压观。当人体运动时，脊髓及马尾神经可在椎管内有些移动，马尾神经受压的概率也可能随体位变化而变化，这说明突出髓核致压是一动态的概念。本案例患者于术中，植入通道到达椎间孔外缘时，引发其症状复制，退出通道，症状缓解，表明植入通道时椎管容积变小，神经组织处于致压状态，达到了静态致压观的临界值，进而表明椎管内高压，与影像资料不符，故患者在立位动态下容易造成马尾神经损伤。因此，通常所采用的静态的影像学方法（卧位CT或MRI扫描）是难以客观评价椎管内动态的马尾神经是否受压与受压程度的真实情况。 医学百科网 | YxBaike.Com

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回顾相关文献显示对于非神经系统病变所致马尾神经损伤的手术指征包括：（1）符合马尾神经损伤的临床表现。（2）MRI、CT及其他影像学证实，有退行性病变或其相应致压向改变。（3）保守治疗无明显改善，甚至渐进性加重，严重影响患者生活质量。依据这些致压向通过后路椎板减压术或椎间孔镜间盘摘除术等术式充分解压椎管，释放神经根或硬膜囊，配合术后药物治疗，患者二便功能、鞍区感觉、性功能、下肢肌力等症状都得到改善。在本案例中术者依据其致压向选择腹侧减压，对患者进行术后1、3、7d，1、3个月随访，马尾神经症状均逐渐改善及恢复，再次证明在MRI等影像中无明显椎管外致压状态下，依据患者症状适时积极植入通道解决患者症状的必要性。希望借此为广大临床医师提供一个参考：在临床诊疗中，当出现临床症状与影像学表现不符的情况，疾病的诊断不能过分依赖影像资料，要结合症状、体征综合分析，大胆诊断，从而及时有效治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

来源：中国骨伤2022年5月第35卷第5期 医学百科网 | YxBaike.Com