作者：王美藏，邓姗，廊坊市人民医院妇科，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科 医学百科网 | YxBaike.Com
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病例资料
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刘 ＊，女，３７ 岁，Ｇ１Ｐ０（２０１２ 年 人 工 流 产 １ 次），因 “经 间 期 少 量 出 血 ２ 年，发 现 宫 腔 占 位 ３ 月”就诊。 既往月 经 规 律，５ｄ／３０ｄ，量 较 多，痛 经 （－）。 近２年通常在月经干净后７～１０ｄ出现少量阴道出 血，持续１～３ｄ，未 予 治 疗。２０２１年１月 孕 前 检 查 发现“子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤可能”，超声提 示宫腔内稍高回声（１．１ｃｍ×１．１ｃｍ×０．５ｃｍ），子 宫肌瘤多发低回声，最大位于后壁（１．３ｃｍ×０．９ｃｍ）， 后壁贴近宫腔处可见大小约０．８ｃｍ×１．１ｃｍ×０．３ｃｍ 低回声。盆腔常规磁共振成像（ＭＲＩ）提示：子宫形 态、大小未见明显异常，内膜无明显增厚，结合带完 整，肌壁间及黏膜下多发结节样稍长 Ｔ１、短 Ｔ２信 号，边界清楚，ＤＷＩ呈低信号，大者约１．５ｃｍ×１．１ｃｍ。 既往史：患者自幼贫血，考虑缺铁性贫血可能，２０２０ 年６月曾因头晕查血常规发现血红蛋白（Ｈｂ）低（具 体不详），给予口服铁剂治疗。 根据子宫 ＭＲＩ影像特点，有一个肌瘤紧邻黏膜 下（３型）（图１中箭头所指），有可能与经量多、经间期出血相关，且可能影响生育，建议行宫腔镜检查和 治疗。患者知情同意后择期完成手术，术中探宫腔 深度８ｃｍ，宫 腔 形 状 大 致 正 常，子 宫 前 壁 多 发 息 肉 样突起内膜组织（图２Ａ 中 箭 头 所 指），较 大 者 直 径 约１．０ｃｍ。７号吸管无能量轻刮宫腔前后壁及两侧 宫角，息肉状 内 膜 突 起 大 部 分 消 失，仅 残 余 少 许 蒂 部，以电切环切除。后壁中段可见区域性微突起，符 合 ＭＲＩ所示肌瘤所在，电针切开内膜，可见内膜下 层白色肌瘤结节，在假包膜内钝性分离使其显露更 充分，用摄普乐抓钳拧除并完整取出。再次宫腔镜 检查宫腔形态好，无明显突起。嘱术后门诊随诊病 理，下次月经后可试孕，观察出血情况。
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病例警示 医学百科网 | YxBaike.Com
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３型子宫肌瘤的临床意义 医学百科网 | YxBaike.Com
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子宫肌瘤是起源于子宫肌层平滑肌细胞和成纤 维细胞的单克隆非癌性肿瘤。其主要发生于育龄期 女性，有症状时通常表现为异常子宫出血（ａｂｎｏｒｍａｌ ｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ）和／或 盆 腔 疼 痛／压 迫 感。 子宫肌瘤也可能影响患者的生殖功能，如造成不孕、 不良妊娠结局等。 国际妇产科联盟（ＦＩＧＯ）关于子宫 肌 瘤 位 置 的 分类系统如图３所示。其中０～２型是典型的黏膜下子宫肌瘤，而３型子宫肌瘤是指与子宫内膜接触 的肌壁间肌瘤，Ｂ超提示子宫肌瘤贴近宫腔，但子宫 内膜受压变形不明显，宫腔镜检查中可能忽略其对 宫腔形态的影响，常需要减低宫腔灌注压才能分辨。 子宫肌瘤是否导致临床症状主要取决于肌瘤的 位置，其次是 肌 瘤 的 大 小。３型 子 宫 肌 瘤 的 临 床 意 义远没有０～２型黏膜下肌瘤明确。子宫肌瘤导致 ＡＵＢ的具体机制尚不明确，可能包括宏观和微观上 的子宫血管异常、子宫内膜止血功能受损，或者血管 生成因子在分子水平上的失调。一项子宫内膜组织 学研究表明即便在远离肌瘤的子宫内膜位置也发生 了显著改变，提示肌壁间肌瘤也可以引起 ＡＵＢ［１］。 此外，一项关于子宫蠕动的研究表明，黏膜下肌瘤附 近的子宫收缩性发生了改变［２］。 子宫肌瘤也常引起不孕或反复妊娠丢失等生殖 障碍。一般认为影响宫腔形态的子宫肌瘤（ＦＩＧＯ０～ ２型）对生 育 力 的 影 响 更 大，增 加 不 孕 和／或 自 然 流 产的风险，而手术可有效逆转这种损害［３］。至于３型 子宫肌瘤对生育的影响，目前临床证据并不多。一项 回顾性分析３型子宫肌瘤对ＩＶＦ／ＩＣＳＩ结局影响的研 究［４］ 显示，经阴道Ｂ超及宫腔镜检查确诊的１５１例３ 型子宫肌瘤患者与４５３例无子宫平滑肌瘤的患者作 为对照组进行比较，胚胎着床率、临床妊娠率以及活 产率均有显著下降，其中以直径＞２．０ｃｍ的３型子宫 肌瘤更为显著，但临床妊娠流产率并无显著增加。 宫腔镜下子宫肌瘤切除术（ｔｒａｎｓｃｅｒｖｉｃａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆｍｙｏｍａ，ＴＣＲＭ）是治疗０～２型黏膜下子宫肌瘤 及部分３型子宫肌瘤的首选手术方法，在临床上已 得到广泛应用。多篇文献报道，宫腔镜下切除３型 子宫肌瘤，具有较高可行性，安全、有效且患者术后 恢复快，对患者生殖预后 有 利［５－１０］。 其 中 一 项 研 究［７］选取１００例３型子宫肌瘤，肌瘤直径３～５ｃｍ， 平均直径（４．０２±０．１２）ｃｍ；与 传 统 开 腹 手 术 对 比， 宫腔镜下手术出血量更少、手术时间更短；并且术前 两组子宫肌层厚度比较无统计学差异，而行宫腔镜 手术者术后子宫肌层厚度显著高于行传统开腹手术 者，所以宫腔镜下子宫肌瘤切除术对于术后子宫肌 层厚度改善效果更好，可提高术后妊娠率。但宫腔 镜下３型子宫肌瘤的切除，手术难度相对更大，需要 由有经验的医生来完成，也是一种挑战。有研究回 顾性分析了１３例有症状的３型子宫肌瘤接受宫腔 镜治疗的术后效果［１１］，１３例患者中再次出血者３例 （２３．１％），接受二次手术者４例（３０．８％），术后有８ 例接受了２次宫腔镜检查（其中４例一期同时行子 宫内膜切除，无需再次宫腔镜检查；另有１例拒绝再 次宫腔镜检查），宫腔粘连３例（３７．５％）。再次手术 的可能性与子宫肌瘤的大小呈正相关，具体手术入 路要视子宫肌瘤大小和患者情况决定。 对于３型子宫肌瘤建议在超声引导下行宫腔镜 手术，且瘤体直径不宜超过２ｃｍ。对于子宫肌瘤较 大合并贫血的患者，可给予促性腺激素释放激素激 动剂（ＧｎＲＨ－ａ）类药物２～４个周期预处理，有利于 改善贫血并缩小子宫肌瘤体积、减少手术的难度、总 体缩短手术时间、降低水中毒的风险，也能更好地保 护子宫内膜，增加一期手术完成率。对于３型子宫 肌瘤，建议用经阴道超声和／或盆腔 ＭＲＩ进 行 术 前 评估，以便选择合适的手术入路，同时也有利于鉴别 子宫肌瘤与子宫腺肌瘤。根据 ＭＲＩ定位可预 知 子 宫肌瘤与宫腔最接近处的大致位置，术中则可通过 环状电极触诊感知子宫肌瘤的位置，在超声监测下 定位手术则更安全。
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经间期出血的鉴别诊断思路 医学百科网 | YxBaike.Com
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经间期 出 血（ｉｎｔｅｒｍｅｎｓｔｒｕａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＩＭＢ）指 有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机 出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间 可分 为 卵 泡 期 出 血、围 排 卵 期 出 血、黄 体 期 出 血。 ＩＭＢ在 ＡＵＢ中较常见。常见的病因包括内分泌因 素、子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜 病变、子宫内膜炎、医源性及全身性疾病等。具体诊 断流程见图４。治 疗 需 要 根 据 患 者 的 年 龄、症 状 和 生育要求以及病因制定个体化的治疗方案。
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鉴别诊断以下几点： １．排卵期出血：通常出血量少，一般持续１～３ｄ， 部分患者可能持续５～７ｄ，可能与排卵期雌激素波 动有关；首 先 要 超 声 筛 查 有 无 息 肉 等 器 质 性 病 变。 药物治疗可根据有无生育要求做相应处理，如有生 育要求可给予促排卵治疗，若无生育要求可给予雌 激素补充或短效口服避孕药治疗。 ２．黄体功能不全或黄体萎缩不全：黄体功能不 全通常表现为正常月经前少量出血，持续至月经来 潮，可采用后半周期黄体酮支持治疗；而黄体萎缩不 全与卵泡发育不全导致雌激素不足，引起内膜修复 障碍的出血，多表现为经期过后淋漓出血的“拖尾” 现象，可 适 量 补 充 雌 激 素 或 采 用 短 效 口 服 避 孕 药 治疗。 ３．黏膜下子宫肌瘤或息肉：黏膜下子宫肌瘤或 子宫内膜息肉常可表现为月经过多、经期延长、淋漓 不尽或不规则出血，超声检查对宫内占位性病变有 很高的敏感性，有时较大的黏膜下肌瘤或息肉可脱 出宫颈外 口。７０％ ～９０％ 的 子 宫 内 膜 息 肉 可 并 发 ＩＭＢ或 月 经 过 多，宜行宫腔镜切除。 对 于 伴 有 ＡＵＢ的３型子宫肌瘤患者需要结合患者年龄、有无 生育要求及子宫肌瘤大小、部位等做出个体化的治 疗策略。 ４．剖宫产瘢 痕 憩 室：患者有明确的剖宫产史， 恢复月经后不同时期出现常态的经期延长，且随着 病程延长，出血时间有逐渐延长的趋势。盆腔超声 和 ＭＲＩ结合病史是诊断剖宫产瘢痕憩室的有效手 段，必要时可行宫腔镜检查加治疗，甚至瘢痕切除修 补手术。 ５．凝血功能 障 碍：也 可 表 现 为 经 量 过 多，经 期 延长，通过询问病史、查体、血常规及凝血功能检查 可以诊断或排除。 经间期出血在门诊十分常见，但由于不伴有周 期紊乱，且通常出血量不大，往往医生和患者均不是 十分重视。然而在生殖领域，经间期出血可以作为 激素不平衡和／或子宫器质性病变的信号，需要医生 们细心深入地检查和鉴别诊断。 子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤的存在，不仅 在解剖上影响了子宫内膜的形态，在内膜容受性的 分子病理学水平也存在异常，而且这种异常并不局 限于息肉或肌瘤所在局部的内膜，故对生育力的影 响更加难以解释。这也就是为什么３型子宫肌瘤的 临床意义也越来越受到关注的原因。有症状的３型 子宫肌瘤（月经过多、经间期出血、不孕、反复移植失 败等）是需要处理的，具体手术路径和方法需要结合 医患双方的因素个体化评估，核心的原则是最大程 度地保护和改善子宫的结构完整及功能正常。
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参考文献略。 医学百科网 | YxBaike.Com
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来源：[1]王美藏,邓姗.3型子宫肌瘤的临床意义[J].生殖医学杂志,2022,31(01):94-97. 医学百科网 | YxBaike.Com
