成人急性颅内静脉窦血栓伴颅内血肿的治疗分析

作者：佛山市第一人民医院血管及介入神经外科（董安石，钟伟健，廖旭兴，罗杰，周思捷，梁铭钦，邓其峻，王辉），康复科（刘鑫鑫）

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颅内静脉窦血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是临床少见的缺血性脑血管疾病，大多预后良好。但CVST合并颅内血肿后患者的病情重、进展快，死亡率高达3%～15%。目前针对CVST合并颅内血肿的治疗方案尚无统一意见。佛山市第一人民医院2015年1月—2018年6月收治28例CVST患者，其中9例患者合并颅内血肿。本研究对9例CVST合并颅内血肿患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其治疗方案和治疗时机；以期为CVST合并颅内血肿患者的临床治疗提供参考。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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1.资料与方法 医学百科网 | YxBaike.Com

 

1.1一般资料

 

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本组患者中男5例，女4例；年龄31～57岁，平均（39.78±8.20）岁。6例患者入院前或入院后出现癫痫发作，均否认既往癫痫病史。早孕者2例，分别为怀孕8周及10周；产褥期者1例，为产后20d；余6例患者均无使用抗凝、抗血小板药物史。患者均经CTV和/或MRV和/或DSA检查明确诊断；入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分8～15分，平均11.1分。

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1.2血肿形态、部位及静脉窦血栓主要部位

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额颞顶叶血肿形态为局部水肿脑叶内出现散在点状、多发斑片状，部分融合较大的血肿，位于脑沟内、皮层甚至灰白质交界处。丘脑血肿形态为斑片状，位于水肿的丘脑内，部分破入脑室。左侧颞叶和（或）颞枕叶部位出血者4例，主要血栓位于左侧横窦、乙状窦，部分DSA静脉期未见Labber静脉显影。单纯额叶出血者2例，额叶出血为主伴顶叶少许出血者1例，3例患者的血栓均位于上矢状窦前2/3，部分额叶或顶叶皮层引流静脉显影不清。双侧顶叶出血者1例，静脉血栓位于上矢状窦后1/2。右顶叶合并左丘脑出血者1例，静脉血栓位于直窦、窦汇及上矢状窦后1/2。

 

1.3治疗方法 医学百科网 | YxBaike.Com

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1.3.1内科用药方案 医学百科网 | YxBaike.Com

 

患者入院后常规采用综合药物治疗，包括甘露醇脱水降颅压、低分子肝素皮下注射抗凝（体质量＜50kg，4000IU，q12h；体质量＞70kg，8000IU，q12h；50kg≤体质量≤70kg，6000IU，q12h）、抗癫痫、扩容、补液等对症治疗。低分子肝素皮下注射2周后改为华法林口服，维持国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2～3。

 

1.3.2血管内介入治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

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采用Solitaire支架取栓和静脉窦接触溶栓。患者全身麻醉后，采用Seldinger技术穿刺左侧股动脉及右侧股静脉，均留置5F血管鞘。进行全脑血管造影，根据造影结果确定导管从哪侧颈内静脉进入颅内静脉窦。肝素化后在泥鳅导丝引导下置入5F单弯造影管，经股静脉、上腔静脉、颈内静脉到达乙状窦近端。边旋转泥鳅导丝边进入乙状窦、横窦、窦汇及上矢状窦。注意正侧位同时观察避免进入皮层静脉。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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造影管卡在乙状窦起始处，撤下泥鳅导丝；在微导丝引导下将2.7F微导管（Rebar27，EV3，美国）插入闭塞的静脉窦，撤出微导丝，推注造影剂，观察造影剂弥散形态及速度。机械取栓使用Solitaire6X30mm支架置入静脉窦内由远端向近端拉栓，不超过3次。然后用尿激酶50万IU于静脉窦最狭窄处溶栓30min；回病房后持续以75万IU/d微导管内继续溶栓，持续4～5d；尿激酶总量不超过400万IU。 医学百科网 | YxBaike.Com

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接触溶栓则是在微导管到位后直接溶栓，同样给予尿激酶50万IU于静脉窦最狭窄处溶栓30min；回病房后持续以75万IU/d微导管内继续溶栓，持续4～5d。术后24h复查头CT未见出血增加，则继续使用低分子肝素q12h皮下注射，低分子肝素应用2周后改为口服抗凝药物。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

1.3.3开颅去骨瓣减压手术

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根据出血部位选择马蹄形切口或扩大翼点入路。咬除蝶骨嵴，清除颅内血肿后减张缝合硬脑膜，去除骨瓣，硬膜下置引流管引流。术后24小时复查头CT未见出血增多则继续用低分子肝素q12h皮下注射。联合溶栓患者术后持续接触溶栓，尿激酶总量不超过400万IU。

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1.4治疗时机 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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一旦明确诊断后立即给予低分子肝素皮下注射抗凝。当单纯抗凝治疗效果不佳，神经功能恶化或意识程度下降，出现梗死继续加重时开始进行血管内治疗。当全身抗凝联合介入治疗后仍然出现脑出血增多、脑水肿加重、脑疝或脑疝前期症状时，或保守治疗过程中突然出现脑疝或脑疝前期症状时，均立即行去骨瓣减压术及血肿清除术。

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2.结果 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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2.1临床效果 医学百科网 | YxBaike.Com

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本组9例患者中，采用单纯抗凝治疗者4例，其中3例患者均预后良好（血肿位于左额叶、左颞叶、右顶叶+丘脑），1例患者入院后很快出现血氧饱和度及血压降低导致死亡（左侧额顶叶出血）。抗凝治疗联合介入取栓者1例（左颞叶血肿），预后良好。抗凝治疗联合开颅手术者1例，术后意识有改善，但未能及时明确诊断，再次意识障碍加重后方明确诊断，加用低分子肝素抗凝治疗后仍死亡。

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抗凝治疗联合介入溶栓及开颅手术者3例，2例患者的预后良好（血肿位于左额叶及左侧颞枕叶），1例患者重残（血肿位于双顶叶）。1例机械取栓患者术中部分再通，术后复查仍部分再通。3例溶栓患者术中均静脉窦通畅，复查2例仍保持通畅，1例闭塞。3例联合开颅治疗患者中2例患者初次行马蹄形骨瓣清除血肿及减压，后均再次扩大切口去骨瓣减压。6例患者入院前或入院后出现癫痫发作，以部分性或全面性癫痫发作为主，其中5例患者均为上矢状窦血栓。2例早孕患者与家属沟通后均行清宫治疗，预后均良好。

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本组患者中，出院时格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）评分≥4分者6例，2分（植物生存）者1例，死亡2例。治疗过程见图1。

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2.2并发症 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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本组患者中发生肺炎者3例、泌尿系感染2例、中枢性尿崩2例，经治疗后均好转。6例癫痫患者经药物治疗后得到控制。

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3.讨论

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CVST合并出血原因为脑血液循环回流受阻导致血液瘀滞在静脉引起静脉压增高、局部脑组织肿胀，出现静脉性梗死及出血，与脑动脉出血的机制不同。本研究对9例CVST患者的出血部位与主要静脉窦血栓部位进行分析，结合CVST的病理生理学改变，总结出出血与血栓部位存在大致对应关系。颞叶或颞枕叶出血常见于同侧横窦、乙状窦血栓，出血血管常为Labber静脉。 医学百科网 | YxBaike.Com

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额叶出血常见于上矢状窦前2/3，顶叶出血为上矢状窦后1/2，丘脑出血为直窦等深静脉血栓形成。虽然上述关系无法完全做到一一对应，但对于急性重型CVST合并血肿的患者，可根据急诊CT检查大致预判血栓部位，为进一步治疗争取时机。即使CVST合并出血，抗凝治疗也不会增加再出血风险；故一旦明确诊断应立即行抗凝治疗。抗凝治疗虽然不能溶解已形成的血栓，但可以阻止血栓延续发展，促进侧支循环开放。美国心脏协会指南推荐即使存在颅内出血，CVST急性期仍应抗凝治疗。

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本组4例合并脑内血肿的患者单纯应用抗凝治疗均未出现出血增多。尽管抗凝治疗非常重要，但仍有13%患者死亡或重残。当抗凝治疗过程中出现神经功能恶化或意识程度下降时需启动血管内介入治疗。血管内介入治疗包括机械开通及溶栓治疗。机械开通通过导丝、支架的机械疏通及切割作用，将闭塞的静脉窦打开一条通路。

 

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Ilyas等报道CVST单纯机械取栓术后影像学完全再通率为69.0%（147/213），部分再通率为26.3%（56/213），有4.7%（10/213）的患者不能再通。也有学者认为手术过程中不需要静脉窦完全再通，只要静脉窦内存在血流，肝素局部持续作用可逐渐使静脉窦再通。CVST合并颅内出血是否进行溶栓治疗还存在争议。

 

Garge等报道的10例CVST合并颅内出血患者溶栓治疗获得成功，其中9例患者缓解，1例患者出血增多。Guo等报道的23例CVST合并出血患者中2例患者溶栓治疗后出血增多。而有的学者认为对于颅内出血患者，静脉窦接触溶栓存在出血增加的风险更高，不建议溶栓治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

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本组3例溶栓患者中，1例患者术中出现原出血部位再出血，2例患者术后短时间出现原出血部位出血增多；3例患者后均行开颅手术治疗。3例患者的治疗结果表明，CVST合并出血介入溶栓治疗的风险高，易出现原出血部位再出血。CVST最常见的死亡原因为脑出血、脑水肿引起的脑疝；当出现出血增多、水肿加重，出现脑疝或脑疝前期症状时须行减压手术治疗。

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Zuurbier等认为即使病情非常严重，开颅减压手术仍会有好的结果。在一项多国际多中心注册的69例急性CVST患者研究中，90%的患者合并出血，45例患者行去骨瓣减压术，7例患者行单纯清除血肿，17例患者行去骨瓣减压+清除血肿术，总体预后良好率为76%。关于手术时机，Raza等认为在GCS评分降低而不是瞳孔扩大时手术干预，是手术的正确时机。待瞳孔散大固定后再进行手术，尽管患者接受了手术，但终因病情恶化死于严重的脑水肿。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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另有一些研究报道，即使是老年、昏迷、失语症、双侧病变或瞳孔散大固定患者手术治疗也可以取得良好效果。Ferro等报道9例双侧瞳孔散大固定的CVST患者行减压术后，其中3例患者完全恢复。Canhao等则认为单侧脑疝是死亡的常见原因。Vivakaran等报道，34例单侧大出血合并梗死行去骨瓣减压手术患者，其手术时机为出现或即将出现单侧瞳孔散大时；其中26例患者的预后良好。

 

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本组患者中除1例患者外，其余3例患者均为单侧瞳孔散大时行开颅手术，2例患者预后较好（GOS评分4分），1例患者预后不良（GOS评分2分）。本组患者的结果支持单侧瞳孔散大或即将散大作为减压手术指征。术中是否清除血肿目前也存在争议。部分学者认为血肿不应被清除，因为清除血肿时会损伤神经组织。但Ferro等认为术中需清除血肿，但对于静脉梗死区域尽量保护，因为血肿周围大多为细胞毒性水肿而非真正梗死。 医学百科网 | YxBaike.Com

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Vivakaran等认为即使术前临床表现非常严重的部分患者术后也能完全恢复，是由于梗死区域神经元并未完全坏死所致；故需严格保护血肿周围梗死水肿区域。本组3例患者均行血肿清除术，术后患者的临床症状均有不同程度改善。此结果支持行清除血肿以进一步减压，但须严格保护血肿周围的梗死水肿区域。减压术后仍有患者出现病情加重，甚至发生再次脑疝。

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Zuurbier等在一项前瞻性CVST研究中，10例去骨瓣减压患者首次额颞顶骨瓣直径≥12cm，但术后仍有2例患者需要再次去骨瓣减压治疗，并且后期均死亡。再次手术的原因是术后出现了进行性脑水肿及出血增加，如果减压窗太小则无法达到减压效果，无法阻止或逆转脑疝；故应扩大颅骨减压，尽可能向颞颅底扩大。 医学百科网 | YxBaike.Com

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本研究患者中2例再次扩大减压窗的患者，初次手术时1例患者为顶叶马蹄瓣，1例患者为颞顶叶马蹄瓣，术后均未出现原病灶出血增多及新发出血灶；但由于水肿加重减压窗偏小无法达到减压效果，只有再次向额颞顶扩大骨窗，术后患者生存。本研究结果提示初次去骨瓣减压应尽可能充分，尽可能使用包含额颞顶部大骨瓣减压，充分咬除蝶骨嵴，即使血肿在顶叶。去骨瓣减压前须停用肝素治疗，术后24h复查CT未见明确出血后可加用肝素抗凝治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

本组患者初次减压术及再次减压术后应用低分子肝素治疗均未发生再出血。去骨瓣减压术后是否行溶栓治疗报道较少。Yongozhen等报道8例CVST行溶栓治疗患者中，1例患者因突发脑疝先行去骨瓣减压手术，术后自主呼吸恢复，但在后续溶栓治疗过程中出现瞳孔散大固定。作者未分析溶栓治疗过程中出现瞳孔再次散大的原因。 医学百科网 | YxBaike.Com

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孙颖等报道7例CVST行去骨瓣减压患者，其中1例患者术后出现对侧大面积散在出血导致预后不良；其认为如减压术后联合溶栓治疗可能会避免发生再出血。Zuurbier等报道10例CVST行去骨瓣减压手术患者中1例患者术后未见明显好转，再进行血管内溶栓治疗获得较好预后。本研究患者中3例患者在溶栓过程中或溶栓后发生出血部位再出血导致脑疝，行减压术后继续静脉窦接触溶栓治疗并未再发颅内出血，其中2例患者的预后良好；提示去骨瓣减压术后继续溶栓治疗是可行的。

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总之，目前CVST合并脑出血患者如何治疗尚无统一标准。本研究结果支持CVST合并脑出血患者仍能从抗凝治疗中获益；出血及周围水肿的充分的大骨瓣减压，可使病情持续进展甚至出现脑疝的患者获益。但由于本研究的病例数偏少，无法针对各出血部位亚组进行统计学分析。因部分CVST患者病情重、进展速度快，早期出现呼吸停止及血压下降；如何预判重症转化，阻止病情进展，优化治疗方案，改善患者预后，仍需要进一步的前瞻性大样本分层研究探索。 医学百科网 | YxBaike.Com

 

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来源：董安石,钟伟健,廖旭兴,罗杰,周思捷,梁铭钦,刘鑫鑫,邓其峻,王辉.成人急性颅内静脉窦血栓伴颅内血肿的治疗分析(附9例报告)[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):704-707.