孕 25 周，发现血红蛋白进行性降低及双下肢进行性 浮肿伴泡沫尿近 1 月

作者：蒋 萌，扶 琼，狄 文，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科

1 病历摘要

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患者，25 岁，因孕 25 周，发现血红蛋白( Hb) 进行性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近 1 月，于 2021 年 2 月 7 日收治入上海交通大学医学院附属仁济医院产科重症监护室。患者自诉 2019 年孕前体检未发 现明显异常，本次自然受孕，2020 年 12 月 17 日于当 地医院建卡，初次产前检查孕 17+4 周，血常规检查提 示 Hb 86 g /L，尿蛋白阴性，未进一步检查，予以口服 铁剂治疗。2021 年 1 月中下旬患者自觉双侧脚踝水 肿，进行性加重，伴泡沫尿，未重视。2021 年 1 月 24 日复诊产前检查发现尿蛋白( ++) ，尿隐血( +++) ，Hb 80 g /L，血 浆 白 蛋 白 ( Alb ) 24 g /L，肌 酐 ( Cr ) 107 μmol /L，唐氏筛查及胎儿畸形排查未见明显异 常。当地医院告知患者及家属病情风险，嘱其至上海 进一步就诊，患者于 2021 年 2 月 7 日于本院就诊，急 诊收入产科监护室。患者自本次发病以来否认心悸、 胸闷、气促、纳差等，二便如常。生育史: G1P0。 入院后查体: T 36. 7℃，P 88 /min，R 20 /min，BP 115 /83 mmHg，SPO2 99%。神志清，精神可，贫血貌， 心脏及双肺听诊未闻及明显异常。腹膨隆，双下肢水 肿( ++) 。专科情况: 宫高 22 cm，腹围 86 cm，胎心率 150/min，胎膜未破，未扪及宫缩。辅助检查: 产科 B 超: 臀位，双顶径 63 mm，头围 237 mm，腹围 212 mm，股骨 长 45 mm，最大羊水池深度( AFV) 52 mm，胎盘Ⅰ级。 双侧下肢血管 B 超、腹部 B 超检查均未见明显异常。 入院初步诊断: 孕 25 周，G1P0，单胎臀位，妊娠合并肾 病综合征可能，中度贫血。 入院后给予低盐、低脂、优质蛋白饮食、监测生命体 征及胎心，血压波动在正常范围内，24 小时尿量波动在 1000～1500 ml，静脉补充铁剂，口服叶酸片、维生素 B12 纠正贫血，那屈肝素钙抗凝等对症治疗。入院后第 2 天 血常规检查示: 白细胞计数( WBC) 4. 43×109 /L，中性粒 细胞百分比( N) 64. 8%，Hb 58 g /L，血小板计数( PLT) 211×109 /L; 网织红细胞比率( Ret) 1. 91%; 铁蛋白 230. 6 μg /L，叶酸 23. 9 nmol /L，维生素 B12 102. 6 pmol /L; 尿 含铁血黄素阴性; Coombs 试验阴性; 外周血涂片: 红细 胞轻度大小不均，中央浅染区扩大; D-二聚体( D-D) 3. 96 μg /ml; 血小板聚集( 花生四烯酸诱导) 79. 2%，血 小板聚集( ADP) 84. 2%; 24 小时尿蛋白定量 9. 4 g; 肝功 能: Alb 22. 1 g /L，丙氨酸转移酶( ALT) 10 U/L，天门冬 氨酸转移酶( AST) 14 U/L，总胆红素( TBIL) 2. 5 μmol / L; 肾功能: Cr 110 μmol /L，尿素氮( UN) 9. 8 mmol /L，肾 小球滤过率( eGFR) 60 ml/min·1. 73 m－2 ; 血脂: 总胆固 醇( TC) 5. 9 mmol/L，甘油三酯( TG) 3. 42 mmol /L，高密 度脂蛋白( HDL) 1. 24 mmol /L，低密度脂蛋白( LDL) 2. 8 mmol /L。入院后第 3 天抗核抗体组合: ANA 1 ∶ 1280 阳性，核颗粒型，ds-DNA 87. 19 U/ml; 补体 C3、C4 正常范围; 免疫球蛋白 G( IgG) 7. 43 g /L，免疫球蛋白 A ( IgA) 1. 41 g /L，免疫球蛋白 M( IgM) 0. 39 g /L; 狼疮抗 凝物: 狼疮筛查时间 27. 3 秒，狼疮确认时间 25. 7 秒，标 准化狼疮比值 0. 91TR; 血沉 51 mm/h; C 反应蛋白 ( CRP) 0. 83 mg /L; 抗肾小球基底膜抗体阴性; 甲状腺功 能检查示: 促甲状腺激素( TSH) 6. 35 mU/L，游离 T3 ( FT3) 2. 93 pmol /L，游离 T4( FT4) 10. 8 pmol /L。考虑 到患者孕周尚不满 28 周，合并重度贫血伴大量蛋白尿， 肾功能受损，免疫指标异常，特请肾内科、风湿科专家会 诊，讨论诊疗方案。

2 讨 论 医学百科网 | YxBaike.Com

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蒋萌( 妇产科住院医师) : 患者 25 岁，因孕 25 周，发 现 Hb 进行性降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近 1 月入院。患者既往体检未发现明显异常，孕后出现中度 贫血伴蛋白尿，同时出现双侧脚踝水肿，进行性加重。 产前检查过程中血压正常，Hb 进行性下降，Cr 升高， Alb 偏低，D-D 升高等收治入院。入院后经纠正贫血、 抗凝等对症治疗后，Hb 仍持续下降，尿蛋白定量结果提 示大量蛋白尿，同时存在肾功能受损、血液高凝状态、甲 状腺功能低下以及免疫抗体指标异常等。  

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方燕( 肾内科主治医师) : 妊娠期蛋白尿作为预测肾 脏损害指标之一，可出现在子痫前期、肾病综合征、系统性红斑狼疮( SLE) 等多种疾病中。本例患者根据实验室 指标及临床症状，基本符合 SLE 诊断标准。SLE 患者出 现以下 1 项临床和实验室检查异常时，即可诊断为狼疮 肾炎( LN) ，包括: ①蛋白尿持续＞0. 5 g /24 h，或随机尿检 查 尿 蛋 白 ( + + + ) ，或 尿 蛋 白/肌 酐 ＞ 500 mg /g ( 50 mg /mmol) ; ②细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型; ③活动性尿沉渣( 除 外尿路感染，尿白细胞＞ 5 个/HPF，尿红细胞＞ 5 个/ HPF) ，或红细胞管型，或白细胞管型。我国近半数 SLE 患者并发 LN，是最常见的继发性免疫性肾小球疾病。主 要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少 部分 SLE 通过非免疫复合物途径或肾血管病变损伤肾 脏。另外患者首发症状为贫血，SLE 患者贫血发生率大 于 80%，其中严重贫血占 53%，临床症状相符。 该患者合并大量蛋白尿，考虑肾脏受累导致促红 细胞生长因子生成减少，进一步造成肾性贫血。除积 极治疗原发病外，建议使用重组人促红细胞生成素注 射液改善贫血，每周单次给药，推荐剂量为 10000 U。 同时纠正低蛋白血症及贫血，注意监测肾功能及血 压。另外，患者由于严重低蛋白血症导致血液高凝状 态，血栓形成的并发症风险较高，尤其是下肢静脉血 栓和肾血栓最为多见，部分患者甚至可能出现肺栓 塞，因此建议血浆 Alb＜20 g /L 时应用抗凝治疗，复查 D-D 及血栓超声检查，必要时行肺部主动脉血管成像 ( CTA) 。

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扶琼( 风湿科副主任医师) : SLE 诊断临床广泛使 用的是美国风湿病学会( ACR) 1997 年 SLE 分类标 准，SLE 国际合作临床组织( SLICC) 于 2012 年提出的 分类标准，最近 ACR 和欧洲风湿病学会( EULAR) 联 合提出了新的基于积分系统的 SLE 分类诊断标准。 虽然 SLE 诊断标准在一直改进，但基本遵循临床表现 结合特征性的自身抗体谱对 SLE 做出诊断。该患者 存在 SLE 较高特异性的自身抗体，在妊娠期发病，存 在肾病综合征范围蛋白尿，虽然由于妊娠期无法进行 肾脏穿刺明确肾炎的病理类型，但排除产科并发症如 子痫前期后应考虑临床诊断 LN。 该患者孕期出现了 SLE 特异性新发表现或恶化， 包括贫血、血清 Cr 及尿蛋白升高，应考虑病情活动。 虽然该患者补体水平正常范围，可能与孕期雌激素刺 激肝脏合成补体有关，故需要根据临床表现综合评 估。除非存在禁忌证，糖皮质激素和羟氯喹( HCQ) 应 作为治疗 LN 的基础用药。建议密切监测肾功能情 况，如肾功能快速进展可给予大剂量甲泼尼龙静脉冲 击治疗( ＞250 mg /d，静脉滴注，连续 3 天) ，序贯激素 减量并过渡到口服。HCQ 具有免疫调节和抑制肾脏 损伤进展的作用，也可以抑制抗磷脂抗体( aPL) 对内 皮细胞的损伤，预防 SLE 患者血栓，减少产科并发症 及降低心血管病的发生。HCQ 最大治疗剂量不超过 5 mg /kg·d－1 。另外，免疫抑制剂也可作为 LN 的诱导 及维持治疗。孕期可以选择的免疫抑制剂包括硫唑 嘌呤和钙调磷酸酶抑制剂( CNI) ，如环孢素或他克莫 司。目前 Cr 有上升趋势，暂不首选 CNI。硫唑嘌呤推 荐剂量为 1. 5～2 mg /kg·d－1 ，一般建议孕妇用量不应 超过 2 mg /kg·d－1 ，使用时需要监测肝功能和白细胞。 同时可酌情考虑丙种球蛋白治疗。考虑到患者目前 处于妊娠期，大剂量糖皮质激素可能对胎儿发育有潜 在影响，建议与患者及家属沟通病情及用药风险后， 给予激素联合 HCQ 及硫唑嘌呤治疗，密切监测肾功 能情况。如肾功能恶化进展迅速，必要时终止妊娠。 此外注意呼吸功能监测，LN 引起的肺出血也是贫血 的罕见原因之一。 SLE 患者的 aPL 与血栓和产科并发症相关，增加 器官损害发生的风险，应检测血清 aPL 及评估 aPL 致 血栓的风险，排查抗磷脂抗体综合征，包括诊断标准 外的抗磷脂抗体，警惕微血栓性血管病。SLE 伴高危 aPL 类型，尤其合并其他动脉粥样硬化或血栓的风险 因素者，在权衡出血风险后，可使用小剂量阿司匹林 和低分子肝素预防血栓。 SLE 患者中患有甲状腺疾病为 11. 8%，约是普通 人群发病率的 10 倍。该患者甲状腺功能检查提示甲 状腺功能减退，应在积极治疗 SLE 的同时补充左旋甲 状腺激素 L-4 予以纠正。

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汪川( 产科重症监护室主治医生) : 根据入院后检 查结果更正并补充诊断为“妊娠合并 SLE，LN 活动， 重度贫血，甲状腺功能减退，血液高凝状态”，应积极 治疗原发病。虽然目前患者处于孕中期，已过了胎儿 发育的关键阶段，仍应与其及家属充分沟通病情及用 药风险，尤其是糖皮质激素长期大剂量使用时风险: ①可导致消化道溃疡出血、穿孔; 血压升高，或发生血 管炎; ②肾上腺皮质功能减退，甲状腺功能减退，皮脂 腺萎缩; ③导致体内脂肪、糖、电解质等代谢紊乱; ④诱发或加重感染; ⑤骨质疏松，股骨头发生无菌性 坏死、骨关节炎; ⑥下丘脑－垂体－肾上腺轴抑制，诱发 肾上腺危象。使用糖皮质激素期间应监测生化及电 解质水平，给予护胃、补钙等对症支持。在 SLE 治疗 过程中病情仍可能继续加重、反复，多脏器功能受损 衰竭、危及母胎生命安全。 该患者孕早期中度贫血，口服药物效果欠佳，目 前重度贫血，经胎盘供氧和营养物质不足以满足胎儿 生长所需，容易造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响; 同时，孕妇本 身可能因心肌缺氧可导致贫血性心脏病、对失血耐受 性降低，易发生失血性休克。在积极治疗原发病的同 时，应考虑在药物治疗的基础上予以输血纠正。

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林建华( 产科主任医师) : 妊娠过程中，母体心排 血量增加，全身血流重新分布，肾脏血流动力学变化 较大，肾血流量( RPF) 及肾小球滤过率( GFR) 出现生 理性增加、肾脏体积增大、尿路扩张等，进而导致蛋白 尿的产生。妊娠晚期孕妇 RPF 及 GFR 峰值可增加 40% ～50%，尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不 超过 0. 3 g /24 h。一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现 象，而持续性蛋白尿则反映了肾脏的受损。蛋白尿出 现的时间越早或程度越重，不良结局的发生率越高。 大量持续存在的尿蛋白、重度贫血会导致低蛋白血 症、高血压发生率增加，并且与新生儿并发症有明显 的相关性，如早产及胎儿生长受限等，造成不良围产 结局。所以当妊娠期出现蛋白尿时，首先要明确病 因，可能由产科并发症如子痫前期引起，也可能由原 发性肾脏疾病、肾病综合征、糖尿病肾损伤、SLE 等引 起。 该患者孕前及孕早期尿蛋白阴性，孕 20 周后首 次出现蛋白尿应先排除子痫前期。虽然患者入院后 多次测量血压均在正常范围内，但要注意隐匿性高血 压，完善 24 小时动态血压后再进行评估。患者目前 考虑 SLE 伴 LN 活动，妊娠可能加重患者病情，且 SLE 大剂量激素用药对胎儿发育有潜在风险，建议终止妊 娠后控制 SLE 病情，待稳定至少半年再考虑妊娠为 佳。

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狄文( 妇产科主任医师) : SLE 患者的妊娠过程是 一个病理过程，妊娠虽然不改变 SLE 的长期预后，但 可能导致病情加重，继而引起妊娠失败与胎儿丢失， 甚至危及孕妇生命。约 15% ～30%的 SLE 妇女在妊娠 期间发生疾病活动。部分患者于妊娠后首次出现临 床症状，早期多表现为血液系统损害和( 或) 皮疹等， 而中晚期多表现在多器官损伤，尤其是肾脏及血液系 统。 由于妊娠期首次诊断的 SLE 患者尚未接受任何 干预治疗，而绝大多数患者的病情处于活动期，加之 对 SLE 疾病认识度不够，可造成治疗的延误和不良妊 娠结局发生率升高。所以面对不明原因的蛋白尿、贫 血等症状时，应提高产科医生对 SLE 的诊断意识。同 时，因为 SLE 肾性活动和子痫前期均具有高血压和蛋 白尿等相同特点，孕 20 周后出现的蛋白尿合并高血 压应注意两者的鉴别诊断。一经确诊，应及时评估妊 娠风险，与家属充分沟通病情后决定终止时机。 医学百科网 | YxBaike.Com

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3 后 记 医学百科网 | YxBaike.Com

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多学科讨论后立即完善相关检查: ①心脏彩超: 左室射血分数 70%，左心增大，三尖瓣、肺动脉瓣轻度 返流，推算肺动脉收缩压 37 mmHg，心包腔少量积液; ②抗 心 磷 脂 抗 体 ( ACL) -IgG/IgM ＜ 12 GPL /ml，抗 β2GP1 抗体-IgG/IgM＜1. 0; 抗环瓜氨酸肽抗体阴性; 类风湿因子相关检测分型及抗中性粒细胞抗体均阴性; ③B 型钠尿肽 177 pg /ml; ④糖耐量试验: 空腹血糖 4. 5 mmol /L，1 小 时 血 糖 8. 1 mmol /L，2 小 时 血 糖 5. 3 mmol /L; ⑤抗甲状腺过氧化物酶抗体137 U/ml; ⑥24小时动态血压: 最高收缩压 137 mmHg，最高舒张压 81 mmHg，平均血压 112/78 mmHg。 在充分沟通病情风险后，患者及家属表示愿意承 担风险，强烈要求继续妊娠。住院期间加强母胎监 护，患者未发生明显的肾功能恶化和急进性肾炎，考 虑到大剂量糖皮质激素对胎儿的潜在风险，予甲泼尼 龙( 80 mg /d，静脉滴注) ，HCQ ( 0. 3 g /d) 、硫唑嘌呤 ( 50 mg /d) 治疗，丙种球蛋白( 20 g /d，静脉滴注) ，泮 托拉唑钠护胃、口服钙片、适当补钾。因患者贫血严 重，入院第 3 天输注同型悬浮红细胞( 2 U) ，同时予以 重组人促红细胞生成素注射液、琥珀酸亚铁治疗。间 断性静脉补充白蛋白纠正低蛋白血症，呋塞米利尿， 左甲状腺素钠纠正甲状腺功能低下，那屈肝素钙抗凝 等对症治疗。患者经治疗后 Hb 波动在 85 ～ 95 g /L， 24 小时尿蛋白定量下降至 3. 3 g; Cr 持续下降并维持 在50 μmol /L左右，eGFR 上升并维持在120 ml/min· 1. 73 m－2 以上; ds-DNA 下降至 15. 09 U/ml，D-D 波动在 0. 55～0. 96 μg /ml，TSH 下降至 2. 04 mU/L，其余指标基 本正常。糖皮质激素逐渐减量至口服泼尼松40 mg /d，其 余药量维持。孕 29+2 周后血压最高至 153 /97 mmHg， 予硝苯地平缓释片控制血压，硫酸镁解痉，再次沟通 病情风险后患者及家属仍要求继续妊娠。于孕 33+4 周时患者出现频繁弱宫缩，予地塞米松促胎肺成熟 后，因“重度子痫前期，先兆早产”行腹膜内子宫下段 剖宫产术。术中娩出一活女婴，体质量 2130 g，出生 后 1、5 分钟的 Apgar 评分均为 10 分，早产儿转儿科中 心。手术当天及术后前 2 天予甲泼尼龙( 40 mg /d) 静 脉冲击+泼尼松( 60 mg /d) 口服，考虑到患者使用大剂 量糖皮质激素的母乳喂养风险，予溴隐亭口服回奶。 术后第 2 天 24 小时尿蛋白定量 6. 3 g，BP 136 ～ 142 / 79～91 mmHg，术后第 3 天停止静脉激素使用，肾功能 正常，相关免疫指标基本正常，Hb 水平平稳，术后第 5 天予以出院，嘱风湿科随访。

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参考文献略。 医学百科网 | YxBaike.Com

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来源：实用妇产科杂志 2021 年 9 月第 37 卷第 9 期