持续高热、剖宫产术后 19 天，血小板减少 2 天

作者: 滕银成，上海交通大学附属第六人民医院 上海市危重孕产妇会诊抢救中心 医学百科网 | YxBaike.Com

1临床病案讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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持续高热、剖宫产术后 19 天，血小板减少 2 天 邱 添a ，蒋荣珍a ，李颖川b ，臧国庆c ，吴 东d ，戴生明e ，滕银成a ( 上海交通大学附属第六人民医院 上海市危重孕产妇会诊抢救中心: a．产科、b．重症医学科、c．感染科、d．血液科、e．风 湿免疫科 上海 200233) 中图分类号: Ｒ714. 25 文献标志码: B 1 病历摘要 患者，22 岁，因持续高热、剖宫产术后 19 天，血小 板减少 2 天于 2017 年 10 月 23 日入上海交通大学附 属第六人民医院。孕期正规产前检查。2017 年 10 月 3 日( 孕 34+3 周) 晚上 20 时小吃店内食用盖浇饭后，10 月 4 日凌晨 2 点出现发热伴腹痛，无腹泻，无恶心呕 吐，7 时体温高达 39℃，伴下腹痛，13 时就诊于南通市 某三级综合性医院。入院体温 39. 1℃，15 时因“产前 发热、胎儿窘迫”急诊行剖宫产术，术中羊水呈深墨绿 色，粪性，未闻及异味，盆腔无脓性分泌物。术后予头孢 哌酮钠舒巴坦钠抗感染，体温波动于 38℃ ～ 40℃。10 月 8 日该院血培养及羊水培养报告均提示李斯特菌感 染，根据药敏予左氧氟沙星、奥硝唑抗感染治疗 3 日，体 温维持在 39℃左右。10 月 11 日胎盘病理检查示: 羊膜 见大量急慢性炎细胞浸润伴出血渗出。抗生素改为替 考拉宁、亚胺培南治疗，10 月 14 日体温恢复正常。10 月 16 日起再次出现发热，最高 39℃，伴寒战、心慌、头 晕、恶心、呕吐等，10 月 17 日体温 39. 5℃，查头颅、胸 部、全腹 CT 未见异常感染灶。加用万古霉素 1g( 每 12 小时 1 次) ，体温仍呈上升趋势，10 月 18 日改阿米卡 星、磺胺甲恶唑治疗，效果不佳，体温最高 40℃。10 月 20 日请上海某三甲医院专家会诊后，予美罗培南、庆大 霉素、磺胺甲恶唑抗感染，体温波动于 38℃ ～ 39. 6℃。 治疗期间每日监测血常规: 10 月 21 日血红蛋白( Hb) 81 g /L，血小板计数( PLT) 20 × 109 /L，予输注血小板 1 U。10 月 22 日复查血 常 规: Hb 77 g /L，PLT 33 × 109 /L; 凝血功能: 凝血酶原时间 13. 1 秒，国际标准化比 率 1. 13，部 分 凝 血 活 酶 时 间 50 秒，纤 维 蛋 白 原 1. 56 g /L，D-二聚体7. 97 mg /L。予输注丙种球蛋白 ( 10 g) 、人纤维蛋白原( 1 g) 。10 月 22 日盆腔 MＲI 提 示: 剖宫产术后改变，子宫后方囊性灶，直径约 1. 0～1. 6 cm。超声检查示: 子宫后方见19 mm×12 mm 暗区，边界 欠清，形态欠规则，后方回声增强。患者 10 月 22 日自 行要求转上海进一步治疗，遂于 10 月 23 日陪护下来我 院急诊。 入院查体: 体温 38. 9℃，心率144/min，呼吸30/min， 血压 86/42 mmHg，神志清楚，面色苍白，急性病容。腹 软，无压痛。妇科检查: 阴道内未见明显脓性分泌物，子 宫体无压痛。来我院后急诊查血常规: 白细胞计数 ( WBC) 5. 7×109 /L，Hb 87 g /L，血细胞比容 0. 228，PLT 31×109 /L，中性细胞百分比 73. 0%，快速 C 反应蛋白 30. 74 mg /L。凝血功能: 部分凝血活酶时间 42. 1 秒，纤维 蛋白 原 1. 404 g /L，凝 血 酶 时 间 22. 6 秒，D-二 聚 体 9. 65 mg /L。肝功能: 天门冬氨酸转氨酶( AST) 136 U/L， 乳酸 脱 氢 酶 3622 U/L，B 型 钠 尿 肽 前 体 ( proBNP ) 1260. 00 ng /L，心电监护提示血压波动于 90 ～ 85/45 ～ 40 mmHg，心率波动于140～150/min。考虑患者“剖宫产 术后，脓毒症，感染性休克可能，血小板减少”，病情危重， 遂立即启动危重孕产妇抢救，收入 ICU 进一步诊治。 入院后立即组织全院大会诊，考虑重症感染，感染性 休克，予美罗培南1 g( 每6 小时1 次) +万古霉素1 g( 每8 小时 1 次) +替加环素 50 mg( 每 8 小时 1 次) +注射用醋 酸卡铂芬净50 mg( 每日1 次) 抗感染治疗; 辅以丙种球蛋 白、地塞米松等免疫调节治疗。入院后询问病史，据患者 自诉新生儿感染李斯特菌脑膜炎，外院治疗效果好。10 月 24 日患者生命体征仍呈休克状态，出现呼吸费力，出 汗较多，肢端较湿冷，心率 140/min。去甲肾上腺素 0. 4 μg /kg·min－1 维持血压: 102/54 mmHg，血气分析显示 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，乳酸15 mmol /L，予无 创面罩正压通气( Bipap) 。3 小时后患者发作 1 次意识 丧失，伴肢体僵硬，双侧瞳孔散大4. 5 mm，对光反射消 失，持续约 5 秒后自行好转，床旁心脏超声检查示射血 分数( EF) 38%。考虑患者循环不稳定，遂立即予体外 膜肺氧合( V-A ECMO) 辅助心肺功能支持，辅以连续肾 脏替代疗法( CＲＲT) 透析支持，输注红细胞、血浆、冷沉 淀、血小板等血制品对症处理。抗 ds-DNA( －) ，尿蛋白 ( －) 。追问病史有光过敏病史，小关节疼痛病史，多次 请风湿科、肾内科主任会诊，再次组织全院大会诊，考虑结缔组织病，系统性红斑狼疮( SLE) 可能。遂 10 月 31 日起予甲泼尼龙 240 mg 调节免疫( 缓慢减量) ，辅以营 养支持治疗等。住院期间多次复查床旁心脏超声，患者 EF 最低为 20%，全院会诊，临床考虑中毒性心肌病可 能，予重组人脑利钠肽、左卡尼汀等治疗; 11 月 6 日心 功能较前好转，休克状态改善，予 ECMO 撤机，继续 CＲＲT 辅助治疗，ECMO 撤机后复查心脏超声EF 56%。 ECMO 辅助期间患者总胆红素较前升高，予保肝、退黄 治疗后胆红素逐渐下降。11 月 9 日因患者 ECMO 置管 处伤口( 右下肢) 培养出鲍曼不动杆菌，根据药敏结果， 调整抗生素为阿米卡星 0. 6 g( 每日 1 次) +替加环素 50 mg( 每12 小时1 次) +伏立康唑0. 2 g( 每12 小时1 次) ， 抗感染治疗后好转。11 月 10 日第 2 次免疫相关检查 提示抗核抗体 1 ∶ 3200，抗 U1-ＲNP /Sm 阳性( ++) ，抗 SS-A 阳性( ++) ，抗线粒体抗体-M2 弱阳性。予环磷酰 胺 200 mg 静脉滴注每周 1 次( 共用 1 次，后因肝功能欠 佳，未再使用) 。11 月 19 日患者出现偶有胡言乱语，情 绪不稳定等状态，查头颅 MＲI 未见明显异常，请神经内 科、心理咨询科会诊考虑谵妄状态可能，予心理疏导，富 马酸喹硫平片 25 mg 每日 2 次，后患者症状稍改善。11 月 23 日患者一般情况较前好转，甲泼尼龙减量至 40 mg 每 12 小时 1 次，患者要求转回当地医院治疗，予以出院。 出院诊断: 剖宫产术后，产褥期感染( 李斯特菌感染) ，感 染性休克，结缔组织病( SLE) ，多脏器功能衰竭，谵妄。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2 讨 论 医学百科网 | YxBaike.Com

蒋荣珍( 产科主任医师) : 患者产前疑因不洁饮食 后出现高热，至产后多日高热反复。李斯特菌感染发 病罕见，死亡率较高，占食源性感染的 16%，妊娠合并 李斯特菌感染罕见。李斯特菌广泛存在外界环境，经 食物传播感染，常见于生食( 蔬菜、牛奶及肉类) 以及 腌制过的食物，生存温度( 0℃ ～ 45℃ ) 。孕期李斯特 菌感染多数通过不洁饮食感染，常表现为流感样上呼 吸道症状，较少表现为泌尿系感染症状，通过血培养 确诊。该患者小吃店内食用盖浇饭后出现发热、腹痛 症状，血培养与羊水培养均提示李斯特菌感染，诊断 明确，虽然无法提取食用盖浇饭相关标本进行培养鉴 定，根据患者提供信息，考虑可能与小食店盖浇饭相 关。但患者腹软，无压痛，妇科检查阴道内未见明显 脓性分泌物，子宫体无压痛，故产褥期生殖道感染诊 断依据不足。因此，对围产期突发发热等胃肠道症状 或上呼吸道感染与泌尿系感染症状患者，一定要详细 询问流行病学病史包括不洁饮食史，及时进行鉴别诊 断，及时诊断与处理。病程中出现血压下降、血小板 减少及凝血功能障碍; 心肌受损，心肌酶升高，心脏收 缩功能下降，EF 值较低。且入院 2 天内病情急速恶 化，濒临死亡，治疗极为棘手。患者入院后多次组织 全院及院外专家大会诊，讨论病情。入院后 10 月 24 日行免疫检查抗 ds-DNA( －) ，因临床诊断考虑免疫系 统疾病，故于 11 月 10 日第 2 次免疫相关检查提示抗 核抗体 1 ∶ 3200，抗 U1-ＲNP /Sm 阳性( + +) ，抗 SS-A 阳性( ++) ，抗线粒体抗体－M2 弱阳性，结合有光过敏 病史，小关节疼痛病史，诊断考虑 SLE( 活动期) ，疾病 的发生发展有一定的隐匿性。 戴生明( 风湿免疫科主任医师) : 患者持续性高热 19 天外院转入，入院后( 次日) 第 1 次相关免疫检查未 见明显异常。因病情控制不佳，11 月 10 日第 2 次免疫 相关检查提示抗核抗体 1 ∶ 3200，抗 U1-ＲNP /Sm 阳性 ( ++) ，抗 SS-A 阳性( ++) ，抗线粒体抗体－M2 弱阳性。 予以甲泼尼龙，并拟酌情使用环磷酰胺。但因患者肝酶 升高，使用环磷酰胺风险较大，故仅应用 1 次。妊娠期 李斯特菌感染合并 SLE 罕见，李斯特菌感染诱发机体 的细胞免疫，引起免疫风暴可能激发潜在自身免疫性疾 病的发生或加剧原有免疫性疾病。而 SLE 患者存在多 方面免疫功能异常，如免疫球蛋白缺陷、获得性或先天 性补体缺乏、趋化功能或吞噬功能以及迟发性过敏反应 方面的缺陷，加重感染情况。本病例以不洁饮食后发 热、腹痛为首要的胃肠道表现，血培养与羊水培养均证 实李斯特菌感染，根据药敏进行抗感染治疗，因发热持 续先后更换抗生素治疗，对李斯特菌感染疾病本身应该 是有效的，但治疗过程中出现血红蛋白、血小板进行性 下降，凝血功能异常、肝功能异常，抗感染治疗无效的情 况下，除考虑重症感染或重症感染引起的嗜血综合征 外，应对免疫性疾病进行排查与诊断。该患者转入我院 后先后 2 次予免疫指标的排查，结果确实证实了合并 SLE 的病情。如果在起病早期或者规范抗感染治疗效 果不佳的情况下缩短免疫指标的筛查间隔时间，早期诊 断 SLE，并进行相应治疗，可能会缩短患者病程。 医学百科网 | YxBaike.Com

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李颖川( 重症医学科主任医师) : 李斯特菌感染可 使非活动期狼疮性肾炎患者或者免疫缺陷患者病情突 发加重，导致患者死亡。本例患者病情复杂，李斯特菌 感染合并 SLE，且 SLE 早期临床表现不典型，SLE 未能 及时诊断，遭受细菌感染与 SLE 的双重打击，先后并发 血液、肝脏、心肺等多器官功能严重障碍，循环动力学不 稳定，病情凶险危重，来我院急诊即出现休克先兆，心率 144/min，血压86/42 mmHg。入院2 天后( 10 月24 日) 呈 现休克状态，考虑患者病情危重，循环不稳定，根据 ECMO 适应证( LVEF 28%，肾上腺素 0. 4 μg /kg·min－1 ，血 乳酸 15 mmol /L) ，且同时出现心肺功能衰竭，给予 V-A ECMO 治疗。ECMO 是一种呼吸循环支持技术，其原理 是经导管将静脉血引到体外，在血泵的驱动下，经过膜 式氧合器氧合，再输回患者体内。V-A ECMO 治疗一方 面使患者肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部损伤，另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身 性循环灌注。本例患者持续低血压状态、酸中毒进行性 加重，LVEF 进行性降低的情况下，及时启用 ECMO 支 持心肺功能，安全度过危险期。

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臧国庆( 感染科主任医师) : 李斯特菌细胞内寄 生，依靠机体细胞免疫清除，其是否发病及病情严重 程度与机体的细胞免疫状态密切相关，因此，机体细 胞免疫抑制状态或免疫力低下人群为该病的高危人 群。健康人群可携带李斯特菌，孕妇感染后疾病常呈 自限性经过，也有存在免疫缺陷及原有免疫性疾病的 孕妇感染后病情危重导致患者死亡的报道。李斯特 菌感染合并 SLE 治疗: 虽根据药敏进行抗感染治疗， 但病情无缓解，围产期活动性 SLE 病情重，处理棘手， 需要大剂量激素与免疫抑制剂联合治疗，而免疫抑制剂 与激素治疗是细菌感染病情的重要因素，该患者停用 ECMO 后续出现穿刺点继发感染，因此 SLE 合并细菌感 染的治疗十分棘手，疗程较非妊娠单独感染者要长。本 例患者抗生素用药长达 1 月，后因 ECMO 穿刺部位再 次感染，抗生素用药长达 40 余天。对于妊娠期李斯特 菌感染合并 SLE 抗生素用药时长缺乏循证学依据，需 要临床数据支持。 医学百科网 | YxBaike.Com

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吴东( 血液科副主任医师) : 患者疾病早期确诊李斯 特菌感染，继发血红蛋白降低、血小板减少，重症感染患 者可能会出现类似情况，重症感染也可导致嗜血细胞综 合征，根据嗜血细胞综合征诊断依据: ①发热: 发热超过 1 周，热峰＞38. 5℃; ②肝脾肿大: 肝脾大伴全血细胞减少， 累计≥2 个细胞系; ③血细胞减少( 外周血二或血三系细 胞减少) ，其中 Hb＜90 g /L，PLT＜100×109 /L，中性粒细胞＜ 1. 0×109 /L; ④高甘油三酯血症和( 或) 低纤维蛋白原血 症; ⑤骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现; ⑥ NK 细胞活性降低或缺乏; ⑦高铁蛋白血症; ⑧可溶性白 细胞介素受体( soluble interleukin-2 receptor，sIL-2Ｒ) 水平 升高。满足以上 8 条中 5 条诊断标准即可诊断。 而本患者诊断依据符合 2 项，骨髓穿刺提示血红蛋 白降低、血小板减少明显，重症感染导致造血受抑，噬血 细胞综合征诊断依据不足，后期疾病发展，出现 SLE 临 床与血清血表现，考虑诊断 SLE，抗感染治疗同时加用 地塞米松、丙种免疫球蛋白、免疫抑制剂、积极加强心肺 等支持治疗，患者病情缓解。患者血红蛋白、血小板降 低可能是细菌感染所致，也可能是 SLE 的表现之一，但 患者在第 1 次 SLE 免疫指标检查( 结果正常) 之前就出 现血红蛋白、血小板下降，凝血功能异常，首先考虑重症 感染所致。李斯特菌感染合并 SLE 实属罕见，疾病复 杂，对于反复发热，伴治疗效果不佳、伴血细胞减少患 者，应及时进行免疫性疾病的筛查，以防漏诊。 医学百科网 | YxBaike.Com

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耿直( 神经内科主任医师) : 11 月 19 日患者出现偶 有胡言乱语，情绪不稳定等状态，查头颅 MＲI 未见明显 异常，心理咨询科会诊考虑谵妄状态可能。临床上需鉴 别 SLE 累及神经系统与重症感染引起的脑损伤。重症 SLE 可累及中枢神经系统，SLE 引起的中枢神经系统损 伤缺乏特异性及敏感性，临床可表现为无菌性脑脊膜 炎、癫痫样抽搐以及各种认知和精神障碍。目前尚无统 一的神经精神狼疮的诊断标准，亦无特异的辅助确诊的 实验室指标，主要以排他性临床诊断为主。弥漫性神经 精神狼疮患者，脑脊液抗体和抗核糖体 P 抗体检测有助 于诊断; 局灶性神经精神狼疮患者，抗磷脂抗体或异常的 头颅磁共振成像( MＲI) 影像学表现有助于诊断。神经精 神狼疮患者 MＲI 异常( 包括脑萎缩、T1 和 T2 加权病变 等) 更为常见，并且与特定的神经精神狼疮表现相关。重 症感染引起的脑损伤亦可有相应改变，缺乏特异性，脑脊 液穿刺培养找到致病菌为诊断金标准。因此，患者神经 精神狼疮诊断依据与细菌性脑炎依据均不充分。

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滕银成( 产科主任医师) : 本例患者，妊娠晚期出 现严重的全身感染，外院已行剖宫产终止妊娠，术后 根据药敏不断调整抗生素种类，但患者病情呈进行性 加重，出现持续高热，并发脓毒症、凝血功能异常。转 入我院后患者病情迅速恶化，濒临死亡，故需考虑患 者可能有其他隐匿性疾病。入院后连续动态检测，相 关免疫检查提示抗 U1－ＲNP /Sm 阳性( ++) ，抗 SS－A 阳性( ++) ，抗线粒体抗体－M2 弱阳性。诊断考虑系 统性 SLE( 活动期) ，在 SLE 病情恶化或是合并感染时 需足量合理应用抗生素，并予以甲泼尼龙免疫调节治 疗，使病情得到控制。在除 ECMO 外，所有的救治手 段均已经实施，但是无效时，经我院多科室专家共同 商议后，迅速制定出大胆的诊疗方案: V－A ECMO 辅 助心肺功能支持+CＲＲT 透析支持。2 周的人工心肺 期间，患者心、肝、肾等多器官功能不同程度受损，但 经过我院相关科室人员的共同努力后，该患者成功撤 机，心肺功能得到改善，安然度过危险期。 医学百科网 | YxBaike.Com

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3 后 记 医学百科网 | YxBaike.Com

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患者 2017 年 11 月 23 日本院出院后，11 月 29 日于 上海市某三级综合性医院风湿科病房住院治疗 SLE，激 素由甲泼尼龙 40 mg 每 12 小时 1 次，逐渐减量至泼尼 松 20 mg 每日 1 次口服，12 月 20 日患者体温 37℃，心 率 100/min，呼吸 20/min，血压 107/78 mmHg，神志清 楚，予出院。2021 年 5 月电话随访患者目前于当地医 院定期检查随访，口服泼尼松 5 mg 每日 1 次，病情稳 定。 医学百科网 | YxBaike.Com

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参考文献略。

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来源：实用妇产科杂志 2021 年 8 月第 37 卷第 8 期 医学百科网 | YxBaike.Com