急性冠脉综合征患者PCI术后抗栓“降级”的新证据

P2Y12受体抑制剂包括氯吡格雷、替格瑞洛及普拉格雷。临床指南建议，急性冠脉综合征（ACS）无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），均应给与阿司匹林加P2Y12受体抑制剂双抗治疗1年，P2Y12受体抑制剂优先选择替格瑞洛或普拉格雷。替格瑞洛比氯吡格雷具有更好的药效学特征，指南对其推荐主要基于PLATO试验，但是近期PCI术后抗栓治疗有“降级”的趋势。在临床实践中，替格瑞洛与氯吡格雷相比是否具有更好的疗效呢？

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根据JAMA发表的研究结果，对于急性冠脉综合征（ACS）患者，PCI术后给予替格瑞洛治疗的1年的净不良临床事件发生率与氯吡格雷相似；但是，与氯吡格雷相比，替格瑞洛的出血事件和呼吸困难发生率更高。 医学百科网 | YxBaike.Com

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研究设计

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韩国研究者Seng Chan You博士等对2个美国电子健康记录数据库和1个韩国全国性数据库的数据进行了一项回顾性分析，纳入62 580例（31290个倾向匹配对）接受PCI治疗的ACS患者，术后接受替格瑞洛或氯吡格雷抗栓治疗。该队列中，95.5％的患者服用阿司匹林。 医学百科网 | YxBaike.Com

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主要终点为12个月时的净不良临床事件，包括缺血事件（复发性心梗、血运重建或缺血性卒中）和出血事件（出血性卒中或胃肠道出血）。 医学百科网 | YxBaike.Com

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研究结果 医学百科网 | YxBaike.Com

替格瑞洛组和氯吡格雷组12个月时的净不良临床事件风险没有差异，分别为15.1％和14.6％（HR=1.05；95％CI 1-1.1；P=0.06）。两组全因死亡率分别为2％和2.1％（HR=0.97；95％CI 0.81-1.16；P=0.74），缺血事件发生率分别为13.5％和13.4％（HR=1.03；95％CI 0.98-1.08；P=0.32），均无显著差异。 医学百科网 | YxBaike.Com

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图1 1年时主要终点（NACE）的风险

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图2 1年时次要终点风险 医学百科网 | YxBaike.Com

替格瑞洛组与氯吡格雷组相比，出血事件（2.1% vs. 1.6%; HR = 1.35; 95% CI, 1.13-1.61；P=0.001）和呼吸困难（27.3% vs. 22.6%; HR = 1.21; 95% CI, 1.17-1.26；P<0.001）的风险较高。替格瑞洛组的药物依从性低于氯吡格雷组。替格瑞洛的依从性较差，主要是与呼吸困难或大出血不良反应相关。 医学百科网 | YxBaike.Com

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讨论 医学百科网 | YxBaike.Com

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与氯吡格雷相比，替格瑞洛并未显示出更大的临床获益。这一结论与既往来自加拿大、韩国、日本、中国和荷兰的一些研究结果一致，对当前指南和传统观点提出了挑战。 医学百科网 | YxBaike.Com

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研究者指出，冠心病患者临床预后的总体改善可能是替格瑞洛在当前效益下降的一个可能的解释；尤其是，药物洗脱支架的使用和支架置入后治疗的进步，使得患者支架血栓形成风险下降。由于无法排除无法测量的混杂因素的可能性，因此需要进一步的研究来确定上述研究结果。

密歇根大学的Eric R. Bates教授表示，如果患者能够耐受并且负担的起，可以给予替格瑞洛；对于接受替格瑞洛治疗的患者，在最大缺血风险期渡过后，可考虑降级为氯吡格雷，以减少出血和成本；12个月时，DAPT可以过渡到低风险的阿司匹林单药治疗，进行二级预防。

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文献索引： 医学百科网 | YxBaike.Com

1. Seng Chan You, Yeunsook Rho, Behnood Bikdeli, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. JAMA. 2020; 324(16): 1640-1650. 医学百科网 | YxBaike.Com

2. Eric R. Bates. Net Adverse Clinical Events With Antiplatelet Therapy in Acute Coronary Syndromes. JAMA. 2020; 324(16): 1613-1615.

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3. Ticagrelor for ACS confers similar net events but more bleeding, dyspnea vs. clopidogrel. Healio. October 30, 2020. 医学百科网 | YxBaike.Com