“磨玻璃征” 的影像表现与临床意义

以磨玻璃影为表现的结节影称为非实性结节阴影，非实性结节影又分为纯磨玻璃样结节 影（GGN)和部分磨玻样结节（pGGN)或部分实性结节（part-solidGGN)。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.纯磨玻璃密度结节（ground-glass nodule，GGN)

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磨玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征。通常这样的磨玻璃样结节进展很 慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不 典型腺样增生。见图1。 医学百科网 | YxBaike.Com

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2.部分局限性磨玻璃影

部分磨玻璃样结节可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性 腺癌。<5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。见图2。  医学百科网 | YxBaike.Com

3.关于局限性磨玻璃阴影结节的临床处理建议

(1)直径<5mm的纯磨玻璃结节（pGGN)通常认为不需要CT随访观察，具体推荐意 见如下。①此类病变可能是不典型腺瘤样增生AAH，AAH恶变需要多长时间仍未知，这些病变随访几年后通常稳定，没有变化。②纯GGN平均倍增时间超过3〜5年使监测此类 病变变化更加困难。③在现有技术条件下，对<5mm的GGN病变进行准确定量测定非常 困难，测量容易受到观察者间和观察者自身变异影响，重复性差。可能的结果是：常规CT 随访这种病变将导致许多研究结果不确定，且以研究基金的浪费和过量辐射为代价。④连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGN。有必要采用连续薄层 CT (1mm层厚）尽可能避免在厚层图像（通常是5mm)上将实性结节误以为非实性结节。 见图3。⑤任何大小的纯GGN，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有研究 表明，纯GGN罕见为转移性。 

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(2)直径>5mm的纯GGN的处理建议发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是 否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年。具体推 荐意见如下。①第一，纯GGN病变多为良性。AAH或AIS可能在短期随访后消失，如病 变消失则可以避免患者过长时间的猜疑和焦虑，见图4。第二，最初的短期随访还能确 保迅速增大的病变得到有效检测，例如在黏液型腺癌患者中就会出现。第三，如果在发现病 变后，并没有保存其薄层图像，执行短期随访还可继续获得薄层图像作为基线。②据IASLC/ATS/ERS肺腺癌新分类，大多数此类病变要么被证实为良性，要么证实为AAH、 AIS或MIA，因此密切监测其形态学细微变化，强调使用CT长期随访复查，可避免过度诊 断和不必要的手术。③此类表现的病变在形态学上良恶性仍有较大的重叠，目前除了手术切 除之外还没有可靠的方法来判断病变的病理特征，密切监测可以保证在发现病变变化后早期 识别。提示恶性的危险因素：病变直径超过10mm。④最重要的是，在随访监测过程中发 现病变增长后进行手术切除的病变，CT随访造成的时间耽搁对患者预后没有任何不利影 响。⑤目前，对此类病变，初期无使用抗生素的指征。⑥监测要求CT扫描技术前后统一。 虽然首次CT检查可能采用5mm层厚图像，随访应该包括连续Imm层厚图像，并使用低 剂量技术。⑦由于小的纯GGN在PET上常不显像；因此18FFDG. PET-CT的诊断价值有 限，不推荐。⑧由于这些病变的穿刺结果往往为阴性或常误诊；而且对生长缓慢的纯GGN 推迟手术切除并不影响其随后的分期。因此，细针肺穿刺活检，只用于不能进行手术而采用 立体定向放疗或射频消融疗法的患者。⑨对于增大、实性成分增多等具有恶性特征的病变， 应考虑采用胸腔镜下外科楔形切除、肺段切除或亚段切除，而不是传统的肺叶切除。⑩尽管 提出了许多将结节量化的技术，但仍没有达成共识，缺乏值得推荐的已经验证过的最优方 法。应该强调的是，测量方法要前后一致。

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(3)关于孤立的部分实性GGN，特别是实性成分>5mm的病变的处理建议3个月后复 查发现病变增大或没有变化时，应考虑其为恶性可能。具体推荐意见如下。①大量研究证明， 不管结节大小，部分实性GGN较纯GGN及实性结节恶性可能性大。因而需要更加积极的诊 断。②虽然GGN病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分<5mm 的病变例外，因为这些病变常常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。③这些病变在随访过 程中可能消失，因此强烈建议首次检查3个月后进行复查观察变化。应该谨慎的是体积缩小、 密度增加的病变也完全可能是恶性。④实性成分大小的测量以及实性成分和磨玻璃密度 (GGO)含量百分比的测量尤为重要。实性成分越多，浸润性腺癌的可能越大，预后越差。测 量非实性结节的直径取其长径、短径的平均值。实性成分的大小是在纵隔窗上病变截面处测量 其最大直径。⑤此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描。⑥特别关注内部实性成分很少或 直径〈5mm的GGN，这些病变如果是肿瘤，应归类为MIA。如行根治性切除，其生存率 100%。但在特定情况下（例如患者无手术适应证时）也应该像纯GGN —样提出更为保守的治 疗方法。见图5。⑦对于直径8〜1Omm的部分实性GGN，建议18F-FDG PET-CT进一步分 析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。⑧与>5mm的纯GGN的建议类似，不推荐 经皮或经支气管肺穿刺活检用于部分实性结节，除非不能进行外科手术。在外科手术切除方 面，局限性胸腔镜下楔形切除或节段切除术可以代替标准肺叶切除术。

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(4)关于多发的、直径〈5mm的、边界清楚的GGN的处理建议，应采取比较保守的 方案，建议2年和4年CT随访。直径<5mm的多发GGN中任一病变演变成浸润性癌的可 能性尚未确定，但并不大于同类的单发病变。对于多发微小的GGN病变还应考虑到其他病 变的可能，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。 (5)关于多发纯GGN，至少1个病变直径>5mm的处理建议，但没有特别突出的病 灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，至少3年。 医学百科网 | YxBaike.Com

虽然目前关于孤立性和多发纯GGN恶性可能性的报道有争议，而且一些研究表明，大 的病变更有可能发展成浸润性癌，但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是 否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。具体推荐意见如下。①使用一致的CT技术 与低剂量连续薄层CT扫描。②没有常规使用I8F-FDG PET-CT的临床指征，尤其是对 8〜1Omm的病变。③没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征。④随访过程中测量 技术必须前后统一。

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(6)关于有突出病灶的多发GGN的处理建议主要病变需进一步积极处理。在首次检 查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大病灶进一步给予更积极的诊断和处 理，尤其是对内部实性成分直径>5mm的病灶。具体推荐意见如下。①尽管目前还没有可 靠的方法来区分多原发癌和肺内转移瘤，但有报道指出，基因分析和更细化的病理亚型分类 证实多发非实性结节是典型的多原发性肺癌需要外科切除，除非具有黏液腺癌的病史。②虽 然目前关于主要突出病变的定义不统一，但病灶内实性成分直径>5mm的GGN， >10mm的纯GGN，具有毛刺轮廓、空泡征或网格征的不典型的部分实性结节，纯GGN 或内部实性成分直径<5mm的部分实性结节，若随访过程中出现病灶增大或密度升高，或 者实性结节出现浸润性病灶特征，均要高度怀疑恶性。③在外科手术切除病例中，8%〜22%能发现多原发肺癌，CT筛查中发现腺癌的患者，最多18%为多原发肺癌。多发GGN 的术后生存率与同一分期的孤立性肺癌患者相似。④与指南三中应用于部分实性GGN的处 理相似。需要强调的是，应考虑使用18F-FDG PET. CT来进一步确定8〜1Omm病变的特 征。⑤考虑到多个亚肺叶切除术后患者可长期生存的报道。具有手术指征的多发GGN的患 者，推荐可视胸腔镜下局限性肺楔形切除或肺段切除。⑥肺癌外科手术切除病例，建议每年 CT随访监测，至少随访3年以上。极少数患者会新发恶性肿瘤。 二、弥漫性磨玻璃征 CT表现可见肺内模糊、云雾状密度轻度增高影，但其内仍可见血管纹理。在追踪观察 磨玻璃征范围变化时，可见部分融合成块状并有肺门影增大等现象。 以实质性病变为主的肺内磨玻璃征呈斑片状、片状或小结节状，位于全小叶或小叶中 心，呈弥漫性或局限性分布，边界清楚，可伴有肺实变阴影等；以间质性病变为主的磨玻璃 征，位于肺外周部胸膜下，呈小叶周围性分布，边界模糊，常伴有线状、细网状小叶间隔增 厚、蜂窝状阴影和支气管束异常等。 肺磨玻璃征常伴有一些其他影像学征象。在通气-血流障碍性病变中较有特征的伴随征 象是肺小动脉的增粗，这反映了该区域肺血管床的血流增加；间质性病变常有间质性病变的 伴随征象，如蜂窝和细网影、小结节或小叶间隔增厚等；实质为主的病变常伴有实质征象， 如斑片状和结节状影等。 肺部病变出现磨玻璃征，不是静止不变的，而是随着病情变化表现出不同的影像学征 象。如局灶磨玻璃征多见于腺癌早期，尤其是肺泡癌，反映肿瘤细胞沿肺泡壁生长并替代肺 泡上皮，肺泡腔未被完全填充，基质弹力框架仍存在，血管背景依然存在。局灶磨玻璃征经 过一定时间可以增大，也可由单纯玻璃影变为混杂磨砂玻璃影，病灶内出现斑点状或条状密 度影，为肺泡塌陷及纤维化所致，表现为不均匀较低密度结节；肿瘤进一步发展，实性部分 增多，表现为结节中央呈高密度，周围环绕磨砂玻璃影，称半磨砂玻璃密度结节，即实性结 节周围见“晕征”[所谓“晕征”，特指结节周围环绕着的较低密度影（磨砂玻璃密度影）， 由血管受侵犯引起结节周围出血所致。肿瘤进一步发展可呈完全实质性结节。见图6至图9。  医学百科网 | YxBaike.Com

图6肺出血
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图7机化性肺炎
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图8病毒性肺炎

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肺密度的改变将导致肺部影像学征象的改变，肺密度是由肺内气腔的密度、固有肺组织 密度、肺内血管外体液量以及肺血容量四种因素构成。因而任何疾病导致上述因素发生改 变，必将造成肺密度的改变，但最为常见的是肺部疾病导致气腔密度、肺内血管外体液量及 血容量的改变，这是肺密度改变的基本病理基础。而上述四种因素发生不同程度的改变，从 而导致磨玻璃征的形成。 医学百科网 | YxBaike.Com

气腔病变是气腔弥漫性部分充填渗出液或血液而致肺密度轻度增高，在CT下形成模糊 的云雾状阴影。磨玻璃征形成的病理机制随不同的疾病而有差异，以下列举几种常见疾病磨 玻璃征形成的病理基础。 医学百科网 | YxBaike.Com

(1)间质性肺炎间质性肺炎出现磨玻璃征多分布于中下肺的外围部或近外围部，并且 伴有间质的增厚、纤维化甚至蜂窝形间质性肺炎形成，间质性肺炎中磨玻璃征的形成与间质 性炎症有关。间质性炎症的结果是间质炎性渗出和间质纤维化，渗出液致间质密度增高、直 径增宽，同时可以进入肺泡腔形成气腔的部分充填，而间质的增厚及纤维化均可使肺固有结 构的变形、破坏和固有肺组织密度增高，且肺固有结构的变形、破坏可以导致气腔的充气状 态发生改变，以上三种病理改变均可导致肺密度轻度增高，从而形成了磨玻璃征。 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)过敏性肺炎过敏性肺炎表现为散在分布的小叶中心结节及腺泡结节，因而磨玻璃 征是气腔弥漫性部分充填渗出液或血液而致肺密度轻度增高的结果。 医学百科网 | YxBaike.Com

(3)肺水肿肺水肿时双肺可见弥漫性磨玻璃征，阴影密度呈从上至下、从前至后逐 渐增高表现，同时伴有下叶背段及后段实变阴影、肺血管增粗、心影增大或大血管增粗表 现，由此说明心肾功能不全等病因致血管外体液量增加，增加的体液分布于间质及肺泡腔 内，并因重力作用弥漫性的沿下垂气腔积聚，又由于广泛的部分充填气腔而形成典型的沿下 垂分布的磨玻璃征。

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(4)肺栓塞肺栓塞呈马赛克样改变是肺血不均匀灌注的结果，即高灌注区肺血容量增 加而使该区肺密度轻度增高，低灌注区肺血容量减少而致肺密度降低，两种密度形成广泛的 镶嵌，产生马赛克样改变。 医学百科网 | YxBaike.Com

(5)病毒性肺炎病毒性肺炎的磨玻璃征呈中心及外围部分布，同时伴有不同程度的 间质增厚及纤维化、小叶中心结节及沿小叶中心散在分布的“树芽征”，其磨玻璃征是广泛 的间质增厚、小气道阻塞及气腔的部分充填的结果。

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(1)肺水肿肺水肿是指肺血管内液体向血管外转移，引起的肺间质和或肺泡内液体含 量增多的一种疾病。传统上将其分为心源性水肿和非心源性水肿两大类。症状主要为心动过 速、咳嗽、咳泡沫痰或粉红色血性痰、呼吸困难甚至发绀等。胸部CT下间质性肺水肿可见肺血重新分布现象，即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗、支气管袖口 征、间隔线阴影、肺纹理和肺门阴影边缘模糊。而肺泡性肺水肿早期呈结节状阴影，0.5〜 1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像，密度均匀，常 伴心影增大。

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(2)肺出血肺出血-肾炎综合征可能系病毒感染和（或）吸入某些化学性物质引起原 发性肺损害，由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发 性肾损伤。HRCT可见肺内磨玻璃征分布于支气管血管束周围为主，边缘模糊，不伴随间 质增厚及纤维化。

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(3)肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症是指肺泡有蛋白样物质沉积，使肺内出现病变。 约1/3患者无症状，临床表现有发热，继以间歇期，以后出现进行性呼吸困难、低热、咳 嗽、咳痰、胸痛、体重减轻等。病因未明，本病于1958年首次报告时命名为肺泡蛋白沉积 症，至今仍沿用这一病名。HRCT下肺内磨玻璃征呈地图样分布和“铺路石”样改变，通 常病变与正常肺组织及脏层胸膜分界清楚。 医学百科网 | YxBaike.Com

(4)间质性肺疾病间质性肺疾病是一组累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥 漫性疾病。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和 影像学上的双肺弥漫性病变。CT表现磨玻璃征常分布于双侧中下肺的外围部，出现磨玻 璃征常先于不可恢复的蜂窝状阴影，从而可对此类疾病早诊断、早预防、早治疗提供重 要依据。

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(5)肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。主要的临床表现包括不 明原因的呼吸困难及气促、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽等。临床上有时出现所谓“肺梗死三联 征”，既同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于不足30%的患者。HRCT可见肺动脉内 的第密度充盈缺损，不分或完全包围在不透光的血管之间（轨道征），主干及叶肺动脉栓塞 的磨玻璃征位于未栓塞肺动脉所属的肺叶，而栓塞的肺叶表现为低密度。

(6)肺肿瘤绝大多数肺癌起源于支气管黏膜上皮，但亦有少数癌肿起源于肺泡上皮或 支气管腺体。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌称为中央型肺癌。起源于肺段支气管远侧 的肺癌，位于肺的周围部位者称为周围型肺癌。有文献报道当肿瘤细胞沿肺泡壁生长而无肺 泡塌陷是，在CT上表现为纯磨玻璃影，当附壁生长伴有肺泡塌陷、弹性纤维中重度增生、 网状结构断裂时，CT上表现为局限性磨玻璃征。 医学百科网 | YxBaike.Com

(7)过敏性肺炎是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾病，以弥漫性间质炎 为其病理特征。系由于吸入含有真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物尘埃 微粒（直径

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