重度牙周炎合并上前牙错牙合畸形复杂病例
多学科联合治疗重度牙周炎合并上前牙错牙合畸形复杂病例的临床观察（附1例6年随访报告）
作者：张创为，胡文杰，胡炜，张豪，梁凌智，北京大学口腔医学院·口腔医院
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重度牙周炎患者因牙周支持组织破坏、牙槽骨吸收，容易出现病理性牙移位。Khorshidi等研究发现，病理性牙移位在牙周病患者中较为常见，其患病率随牙周病的严重程度而增加。在前牙区常表现为牙齿松动、上前牙扇形移位，以及覆盖加深等错牙合畸形。重度牙周炎患者在正畸治疗中常面临许多困境与挑战，需要医生根据其需求及病情特点制定个性化的治疗方案。 医学百科网 | YxBaike.Com
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本文完整展示了1例通过牙周、正畸、修复多学科联合治疗的重度牙周炎合并上前牙前突的复杂病例诊疗经过，包括病情分析、多学科参与治疗设计、具体实施步骤和长期追踪随访等过程，针对美学区牙齿拔与留、缺失牙修复、龈乳头重建等问题，为临床类似病例设计提供了思路。 医学百科网 | YxBaike.Com
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1.病例资料
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1.1一般情况
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患者男，53岁，以“上前牙松动移位5年”为主诉于2005-05-11到北京大学口腔医学院·口腔医院牙周科就诊。患者每年定期洁治牙齿，未行系统牙周治疗；日常刷牙1～2次/d，否认使用牙线；基本健康状况尚可，无过敏史，无长期服用药物史，吸烟5支/d。
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1.2临床检查
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患者面部基本对称，双侧颞下颌关节未见异常，开唇露齿，右上唇可见皲裂。上下前牙深覆牙合、深覆盖。1松动Ⅱ度，唇倾明显，邻面及腭侧探诊深度（probingdepth，PD）7～10mm，探诊溢脓。1不松动，唇倾，邻面PD5～10mm，探诊溢脓。1松动Ⅱ度，邻面及舌侧PD7～10mm，探诊溢脓。1松动Ⅰ度，邻面及腭侧PD5～10mm，探诊溢脓。 医学百科网 | YxBaike.Com
全口口腔卫生欠佳，菌斑软垢有堆积，牙龈红肿，牙龈出血指数（bleeding index，BI）3～4，余牙普遍PD4～7mm。88颊侧倾斜，无对牙合牙。77及55正锁牙合。双侧磨牙关系基本正中。见图1～2。
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图1 初诊时口内像及口外正侧面像。a前牙区正面观；b上前牙区腭侧观；c下前牙区腭侧观；d患者静息正面像，可见开唇露齿；e前牙区侧面观，可见重度深覆盖 医学百科网 | YxBaike.Com
图2 牙周基础治疗前牙周检查表。PD：探诊深度；BI：出血指数；B：颊侧；L：舌侧 医学百科网 | YxBaike.Com
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1.3影像学检查
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1远中、1近远中、1近中牙槽骨水平吸收至根尖1/3；1近中、1远中、1远中牙槽骨水平吸收占根长1/2～2/3；余位点牙槽骨水平吸收占根长1/2～1/3。见图3。 医学百科网 | YxBaike.Com
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图3 初诊时上下中切牙根尖片 医学百科网 | YxBaike.Com
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1.4诊断
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慢性牙周炎；错牙合畸形；88颊倾。
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2.病情分析及相应治疗思路
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患者病情存在以下特点：（1）重度慢性牙周炎，1111预后差；（2）错牙合畸形，上前牙唇倾移位，深覆盖，牙列拥挤。经牙周、正畸和修复科医生会诊制定综合治疗方案如下。
2.1控制牙周炎症，恢复口腔健康
（1）整体牙周状况不佳，首先需积极控制炎症，养成良好的口腔卫生习惯；（2）去除局部因素，如88无咀嚼功能，且易有菌斑滞留，应拔除。 医学百科网 | YxBaike.Com
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2.2正畸治疗，改善前牙覆牙合覆盖及后牙咬合关系
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患者原本存在错牙合畸形，因慢性牙周炎，加重了上前牙前突的问题，通过正畸治疗可改善上下颌牙列拥挤、前牙深覆牙合和深覆盖，同时纠正77及55正锁。考虑到患者牙量多余骨量，需要减数。而1111牙周组织破坏严重，松动明显，长期预后差且牵引移动的风险大，可作为减数牙拔除创造内收间隙。
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2.3重建前牙功能美观
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若减数1111后，正畸治疗关闭间隙，而22外形与11差异较大，因此通过修复治疗改变22外形，模拟上中切牙的外形，恢复切咬功能，改善美观。
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2.4改善在治疗过程中出现的前牙软组织美学问题 医学百科网 | YxBaike.Com
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正畸接近关闭间隙后，若22间龈乳头缺陷，粉色美学效果不佳时，可通过牙冠延长术改变龈缘位置，重塑牙龈轮廓，并可通过临时冠及永久冠诱导软组织成形及重建缺陷龈乳头，解决并改善“黑三角”问题。
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3.治疗实施过程及结果
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确定治疗方案后，告知患者，患者理解并签署知情同意书，具体实施步骤如下。
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3.1牙周基础治疗
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于2005年5—10月完成全口牙周基础治疗（口腔卫生指导，两轮洁治、刮治及根面平整），控制炎症，拔除智齿，改善菌斑因素造成的牙龈红肿，为正畸治疗及后续手术创造健康的牙周环境及条件。基础治疗完成8周后复查，牙龈红肿，PD及探诊出血明显减轻。见图4。
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图4 牙周基础治疗后8周复查时口内像及牙周检查表。PD：探诊深度；BI：出血指数；B：颊侧；L：舌侧 医学百科网 | YxBaike.Com
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3.2正畸治疗实施过程 医学百科网 | YxBaike.Com
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全口牙周基础治疗后，2005年11月开始正畸治疗，先后减数1111，上前牙缺牙区过渡性粘接人工牙，修饰其关闭较大间隙期间的美观缺陷（图5）。正畸治疗中，每3个月定期牙周维护。第48个月正畸治疗结束时，从临床及影像学上评价，基本纠正了上前牙前突、深覆牙合、深覆盖、开唇露齿等问题。见图6～7。
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图5 正畸治疗第12个月。a前牙区正面观，可见22间人工牙；b上前牙区腭侧观，覆盖减轻
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图6 正畸治疗第48个月完成。a前牙区正面观，可见间隙已关闭；b前牙区侧面观，覆盖正常；c患者静息正面像，开唇露齿已纠正
图7 正畸治疗前后曲面体层片及头颅侧位片（前牙深覆盖问题得到明显改善）
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3.3初步修复过程 医学百科网 | YxBaike.Com
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2009年11月正畸完成后，保持1年，然后于2010年11月行22初步牙体预备，制作临时冠。根据粉白美学问题分析22牙冠宽长比不协调，龈缘位置不齐，牙龈外形、牙槽嵴轮廓不佳，22间龈乳头欠丰满（图8）。为获得更好的美学效果，经牙周、修复科医生会诊，建议患者行牙冠延长术及骨成形术并结合临时冠诱导龈乳头成形改善美观。 医学百科网 | YxBaike.Com
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图8 初步预备，制作临时冠 医学百科网 | YxBaike.Com
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3.4牙冠延长术及骨成形术实施过程 医学百科网 | YxBaike.Com
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临时冠制作后，进一步美学设计，拟通过手术改变龈缘线的位置，修整不良骨形态，重塑牙龈外形、牙槽嵴轮廓。实施过程如下：在必兰（盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，1.7mL）局麻下，术中检查3223唇颊侧附着龈宽5～8mm，颊侧自4近中轴角处始行内斜切口，切口位于龈缘下0.5～1.5mm，延伸止于4近中轴角。 医学百科网 | YxBaike.Com
舌侧自3远中轴角至3远中轴角行沟内切口。翻开双侧全厚瓣，彻底清除上皮领圈及肉芽组织，生理盐水冲洗，可见唇侧骨壁膨隆，不规则扶壁骨外形，骨皮质欠连续；22骨嵴顶至釉牙骨质界（CEJ）距离2.0～2.5mm，33骨嵴顶至CEJ距离2.5～3.0mm；唇侧去骨后，围绕CEJ修整骨嵴顶外形，使骨嵴顶至CEJ距离3.0～3.5mm，恢复生物学宽度，同时唇侧加深邻间沟，唇侧骨嵴顶形成扇贝状骨外形。修剪龈瓣，缝合，上牙周保护剂。术后嘱患者用0.12%氯己定含漱液含漱2周，每日2次，每次10mL。见图9。 医学百科网 | YxBaike.Com
图9 牙冠延长术实施过程及术前术后对比。a术前牙龈炎症控制良好；b局麻下定点、内斜切口；c翻瓣、清创、发现22骨嵴顶至CEJ距离2.0～2.5mm，33骨嵴顶至CEJ距离2.5～3.0mm；d唇侧去骨，参照CEJ外形去骨，恢复生物学宽度，加深牙槽骨邻间沟，形成生理移行；e～g瓣复位、间断缝合、上牙周塞治剂；h术后6周复查，龈缘外形良好
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3.5牙冠延长术后愈合及临时冠诱导牙龈成形 医学百科网 | YxBaike.Com
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牙冠延长术后1周拆线，术后6周复查见牙龈恢复良好；术后6周行22重新预备+临时冠修复；3～6个月定期牙周维护，调改临时冠外形，诱导龈乳头塑形，术后18个月，完成22全瓷冠修复（图10）。
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图10 22临时冠诱导及全瓷冠永久修复。a定期调改临时冠，诱导12间龈乳头塑形；b术后18个月，完成全瓷冠修复即刻 医学百科网 | YxBaike.Com
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3.6永久修复后追踪复查
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全瓷冠修复后，22间“黑三角”接近消失，邻间隙关闭效果基本达到，但存在三维不满，对患者进行定期牙周维护，龈乳头高度维持稳定（图11），牙槽骨无进行性吸收（图12）；患者无不适，咀嚼功能正常，对美观效果满意（图13），口腔卫生状况良好，BI0～1，PD1～3mm，牙齿均无松动，咬合轻接触。 医学百科网 | YxBaike.Com
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图11 修复后4年（可见22间龈乳头维持稳定）
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图12 追踪观察修复后1年和6年根尖片（22牙槽骨高度基本稳定，未见进行性吸收及根尖周病变）。a修复后1年；b修复后6年
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图13 修复后6年22侧面咬合像 医学百科网 | YxBaike.Com
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来源：张创为,胡文杰,胡炜,张豪,梁凌智.多学科联合治疗重度牙周炎合并上前牙错畸形复杂病例的临床观察(附1例6年随访报告)[J].中国实用口腔科杂志,2019(03):146-151. 医学百科网 | YxBaike.Com
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