镰状细胞贫血眼部病变

 

SS型患者90%～100%有血红蛋白S，镰状细胞使其微循环内血流变慢而导致疾病的发生。 医学百科网 | YxBaike.Com

发病机制

正常红细胞血红蛋白为A，呈两面凹的圆盘，柔软有弹性 可变形，容易通过毛细血管。镰状细胞血红蛋白为S或C，呈新月形像镰刀 特别是在低氧状态下更易镰变。这种镰变红细胞比正常红细胞硬，不易变形 故易堵塞视网膜小动脉 特别是周边部小动脉 造成视网膜缺血。因组织缺氧更易促使红细胞镰变，因而造成恶性循环。由于血管堵塞造成出血 这种出血在修复过程中刺激视网膜色素上皮肥大、增殖和移行，与含铁血黄素及巨噬细胞混杂在一起形成黑旭日饰针斑。视网膜闪光点状沉着物可能为含铁血黄素在吸收过程中分离成的小碎片构成。血管样条纹可能因溶血性贫血致慢性铁质沉着在Bruch膜上致膜破裂形成。

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流行病学

镰状细胞贫血以中非和西非黑色人种多见，发病率可高达20%～40%。移居美洲的黑人也有发生。在美国黑人中的发病调查，AS为8%；AC为2%～3%；SS为0.2%～0.4%；SC为0.1%；S Thal为0.03%。中国长江以南省份偶有散发病例，但视网膜病变几乎未见有报告。 医学百科网 | YxBaike.Com

分为增殖型和非增殖型2类。其主要病变为视网膜缺血及其并发症，这也是其他血管病如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞， 早产儿视网膜病变最常见的特征。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.增殖性镰状视网膜病变(proliferative sickle retinopathy，PSR)  共分为5期： 医学百科网 | YxBaike.Com

(1)小动脉阻塞：病变位于视网膜周边部，小动脉阻塞呈银丝状或白线状， 小静脉回流也受阻，形成周边无灌注区，该区视网膜呈灰棕色，组织模糊不清，与正常橘红色眼底呈明显对比。后极部小血管也有异常，特别是黄斑区和周围黄斑区血管受累， 有微血管瘤样改变， 小动脉节段性膨大，小静脉迂曲呈环状，黄斑中心无血管区扩大，可大于正常2倍。围绕无血管区尚可有病理性无血管区出现，表示毛细血管闭塞。

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(2)动静脉短路：在小动脉闭塞处，位于动脉侧的毛细血管膨大，并与静脉交通，形成动静脉交通支，常位于无灌注区和灌注区之间。荧光血管造影见这些动静脉短路管壁不渗漏。
(3)新生血管增殖：新生血管最常发生在视网膜周边部颞上方，其次为颞下、鼻上和鼻下方视网膜， 在动静脉短路附近 从小动脉闭塞处长出新生血管，呈扇形或团扇状长入无灌注区，类似其他血管病的新生血管， 早期新生血管较少，仅有1支小动脉供应，随时间推移可发展为多支小动脉供应，或附近又长出另一团新生血管， 荧光血管造影有大量荧光素渗漏， 从分型看，新生血管在SC病发病率最高，占59%～92%，其次为Sthal病，占33% 其他类型为10%。 医学百科网 | YxBaike.Com
(4)玻璃体积血：新生血管开始平行于视网膜面生长，以后穿破内界膜经玻璃体基部直达玻璃体中心，并有漏出液渗入视网膜。新生血管可反复发作玻璃体积血，常被误诊为Eales病， 对黑色人种应想到有本病的可能。有时新生血管由于营养小动脉自发梗死而退缩，不发生玻璃体积血。自发梗死约占49%。 医学百科网 | YxBaike.Com
(5)视网膜脱离：由于新生血管增殖，机化膜或条索的收缩和牵拉 邻近血管膜的视网膜形成破孔，呈卵圆形或马蹄形，致视网膜脱离。大多数发生在SC的患者。

2.非增殖镰状视网膜病变(nonproliferative sickle retinopathy)  非增殖病变包括以下几种：①周边部和(或)后极部视网膜静脉迂曲扩张；②黑旭日饰针斑(black sunbursts)，其特点是在视网膜赤道部有0.5～2PD大小的边界清楚的黑色斑，类似视网膜脉络膜瘢痕，但其边界不整齐呈星形或针形 很像嵌有宝石的旭日形饰针；③闪光点状沉着物(refractile deposits)，在病变附近有闪亮的颗粒状小点沉着，类似胆固醇结晶，但并不是类脂质；④鲑斑出血(salmon-patch hemorrhage)，出血进入内界膜下或视网膜内，偶可进入视网膜色素上皮和光感受器之间 呈卵圆形，0.75～1PD的红色斑，颜色由粉红色变成橙红色， 最后变成白色；⑤其他眼部症状，可有结膜血管呈节段状 偶可合并有血管样条纹，或视网膜动脉或静脉阻塞。 医学百科网 | YxBaike.Com

本病在病情稳定时，患者可耐受贫血及其他临床症状；但当病情突然加重时，称“镰状细胞危象”，则有严重临床表现，甚至导致死亡。感染、代谢性酸中毒、低氧条件可能诱发危象，但有时难以发现明显诱因。根据临床表现特征的不同，可将镰状细胞危象分为5型：梗死型(疼痛型)再生障碍型，巨幼细胞型，脾滞留型，溶血型。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.梗死型危象系最常见的一种危象，镰变的僵硬红细胞阻塞小血管；组织缺氧，重者导致组织坏死血管梗死可发生于任何部位，但梗死引起疼痛的部位最常见于四肢骨骼，尤以膝部及膝部以下多见其次是胸背部及腹部疼痛常为发作性疼痛可伴有发热，轻者1～2天自行缓解，重者持续时间较长发作频度不一；可为数天1次，也可为数年1次。脾梗死是引起腹痛的常见原因多次脾梗死形成大量瘢痕组织可使脾脏变小，称自身脾切除。部分病人腹痛与慢性溶血引起的胆石症有关，此时血清胆红素会升高。此型危象发作时贫血常常并不加重。 医学百科网 | YxBaike.Com

2.再生障碍型危象贫血突然加重，网织红细胞显著减少甚或消失，骨髓增生低下。感染尤其是微小病毒(parvovirus)感染是常见诱发因素。

3.巨幼细胞型危象妊娠患者易发生此型危象，叶酸缺乏是主要原因。严重贫血伴有巨幼细胞贫血特征是本型的主要临床表现。

4.脾滞留型危象此型危象多见于儿童患者，也可见于脾显著增大的成年患者。主要临床表现是血红蛋白的浓度陡然下降。在幼年患儿可成为致死原因。 医学百科网 | YxBaike.Com

5.溶血型危象此型危象不常见。当本病患者合并其他疾患(如G6PD缺乏)时，易发生溶血危象。临床表现为贫血加重黄疸、网织红细胞数增多常发生溶血者易有胆石症。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断： 医学百科网 | YxBaike.Com

根据实验室检查结果及临床表现，可以确诊。

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闭新生血管为治疗的关键，可采用氩激光或冷冻治疗 氩激光治疗88%～95%病例新生血管完全封闭。也有报告氩激光治疗后，26%的新生血管完全退缩，57%部分退缩，17%稳定。已发生视网膜脱离者，可作巩膜环扎术 但应注意镰状细胞贫血的SC患者作此手术，有71%发生眼前节缺血，而无镰状贫血的眼仅有3%发生。故手术时应采取预防措施，如输血、给氧、降低眼压、避免牵拉或离断直肌等。 医学百科网 | YxBaike.Com

封闭新生血管为治疗的关键，可采用氩激光或冷冻治疗。氩激光治疗88%～95%病例新生血管完全封闭， 也有报告氩激光治疗后 26%的新生血管完全退缩 57%部分退缩17%稳定。已发生视网膜脱离者，可作巩膜环扎术，但应注意镰状细胞贫血的SC患者作此手术，有71%发生眼前节缺血 ，而无镰状贫血的眼仅有3%发生。故手术时应采取预防措施，如输血、给氧、降低眼压、避免牵拉或离断直肌等。

UniversityofPennsylvaniaSchoolofMedicine的研究人员鉴别出一种在所有人类中表达的胚胎蛋白，这个蛋白在小鼠中表达能显著降低细胞镰刀型贫血的症状。这个发现为镰刀型细胞贫血病的治疗提供潜在的新疗法。这个结果发表在4月的NatureMedicine上。

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镰刀型细胞贫血是一种遗传的慢性贫血症，表现为红血球形态失常，剧烈疼痛，未成年夭折。这是由于病人体内制造血红蛋白的基因的一个编码错误造成的，血红蛋白是红血球携带氧气在体内运输的主要成分。错误的基因编码一个异常的血红蛋白，导致红血球形态失常成镰刀型，往往会阻塞毛细血管，进一步导致疼痛、中风、心脏病发作、肾功能丧失、甚至早夭。

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尽管镰刀型贫血无法治愈，但还是有治疗方法的，包括抗癌药物hydroxyurea，输血，骨髓移植等。Hydroxyurea广泛用于重新激活gamma球蛋白的产生，替代血红蛋白中的失活组分――beta球蛋白。虽然这种方法不能治愈这种疾病，却可以帮助减轻疾病的症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

研究人员采用新的办法来修饰血红蛋白的另一个重要组分alpha球蛋白，这能够帮助那些对药物副作用反应太大或者对药物不敏感的病人。这种治疗方法可以同时和其他方法一起组合治疗来帮助病人减轻疾病的困扰。 医学百科网 | YxBaike.Com

研究人员在携带镰刀型细胞的转基因小鼠中表达一种人类胚胎形式的血红蛋白alpha链――zeta球蛋白。和患镰刀型细胞的小鼠不同的是，改造后的转基因小鼠血液中不再出现镰刀型红细胞，肾功能正常，有正常的血细胞计数，而不再是贫血，而且其红细胞的寿命是正常红细胞的5倍。这个工作证实一种全新的治疗方法能够逆转患镰刀型细胞贫血的小鼠的疾病进程。虽然这个实验离应用到人还有相当遥远的距离，不过可以预期，这种方法和其他现有的方法一起，将为饱受疾病折磨的病人提供更加有效而灵活的治疗方案。 医学百科网 | YxBaike.Com

全世界有数以百万计的人遭受镰刀型贫血的困扰。这也是美国最常见的遗传病，病人数大约在7.2万左右，每500个非裔美国人中就有一个患者，每1000―1400西班牙裔美国人中就有一个患者，此外美国还有大约2百万健康的镰刀型贫血基因携带者，由于有潜在可能将疾病基因遗传给子女而在接受治疗。

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预后：

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本病的发展和后果如图1所示。如果不经治疗，视力降低至0.1者占12%。继续发展则玻璃体积血发生率占28%～44% 将使视力明显下降。经过治疗的病例，如用氩激光封闭新生血管，90%以上获得成功，可减少玻璃体积血等并发症，预后一般较好。