急性附件炎

　　多为混合感染，主要病原体有淋球菌、沙眼衣原体、大肠埃希杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、需氧性链球菌、厌氧菌(类杆菌、梭状芽孢杆菌、消化球菌、消化链球菌、放线菌)等。诱因有机体抵抗力低下、月经期或产褥期卫生不良、妇科手术和操作(输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术、宫腔镜、腹腔镜检查或手术)、产科因素(剖宫产、产后出血、清宫术、人工剥离胎盘术、胎盘组织残留)、计划生育手术(人工流产术、放置宫内节育器)、性传播疾病或临近器官炎症的蔓延等。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(二)发病机制

医学百科网 | YxBaike.Com

　　炎症可通过宫颈淋巴播散至宫旁结缔组织，首先入侵输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及输卵管肌层，而黏膜层受累较轻，管腔因肿胀变窄，病变以输卵管间质炎为主。炎症亦可经子宫内膜向上蔓延，首先入侵输卵管黏膜层，管腔黏膜肿胀，间质充血水肿和大量白细胞浸润，上皮可发生退行性变或剥脱。若伞端粘连封闭，脓性分泌物积聚在管腔内，则形成输卵管积脓;若脓性分泌物自伞端流入盆腔内，与卵巢粘连而破坏卵巢贯通，则形成输卵管卵巢脓肿，脓肿多位于子宫后方、阔韧带后叶及肠管间，偶可向阴道、直肠穿破，亦可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.腹痛 一开始即局限于下腹痛，多为双侧性，少有呕吐。与阑尾炎转移性疼痛不同。此外大便时腹痛加重，有时并有尿痛，常有便秘、腹胀。大便带黏液，是结肠壁受炎性刺激的结果。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.一般情况 急性病容，颜面潮红，一般状况尚好。脉搏不超过100次/min，如病程迁延，有化脓病灶后一般状况变差，虚弱乏力，脉搏>100次/min，出汗，面色发黄。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.体征 下腹部压痛显著，以腹股沟韧带中点上方1.5～2cm处最为明显。严重者拒按，腹肌强直，反跳痛明显。妇科检查阴道有脓性分泌物，宫颈有不同程度红肿。双合诊宫颈举痛较剧，因腹肌紧张，盆腔情况难以查清。一般情况下子宫较固定，有剧烈触痛，两侧附件区触痛显著，不易摸清附件肿块。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　结合病史、临床表现、局部体征及实验室检查，对病程较晚病例不难诊断。重要的是早期给予明确诊断。有人调查于症状出现2天之内即获得治疗者，日后子宫输卵管造影显示输卵管均通畅;如在第7天或更后日子才开始治疗者，仅有70%的输卵管通畅。但早期病例的症状体征缺乏特异性，轻症常被误诊。Jacobson(1980)根据急性下腹痛伴以下2～3个症状或体征：白带异常、发热、恶心、月经异常、泌尿系及直肠症状，附件压痛、触及肿块，血沉>15mm/h等，临床诊断为急性盆腔炎 814例，均作腹腔镜检查，符合诊断者仅512例(65%);而盆腔无明显病变者达184例(23%);误诊病例98例(12%)。另外还有假阴性，即临床未诊断盆腔炎而事实为盆腔炎者有15%。输卵管炎在腹腔镜直视下诊断最为确切，但该方法为创伤性检查，尚不能在临床普遍开展。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　鉴于上述原因，需要制定临床诊断盆腔炎的严格标准以减少误诊及漏诊。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　1.Hager(1983)的诊断标准 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)必须具备下列3条：

　　①下腹痛史及下腹压痛(可有或无反跳痛)。

　　②宫颈举痛或子宫触痛。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　③附件区有压痛。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)以上3条偏重主观感觉，故必须再具备下面6条中任何一条：

　　①体温>38℃。

　　②白细胞总数>10.5×109/L。

　　③血沉≥15mim/h。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　④盆腔检查或B超扫描有炎性肿物。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑤后穹隆穿刺液中有脓性物质(白细胞)。

　　⑥宫颈管分泌液涂片见白细胞内有革兰双球菌。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.Kahn(1991)提出新的诊断方案 鉴于腹部压痛为非特异性，且常常缺乏压痛，而提出新的诊断方案。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)必备条件有二：

　　①宫颈举痛或摇摆痛。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　②附件区触痛。

　　(2)并具备下列9条次要条件中任何一条： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　①阴道排液异常。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　②C-反应蛋白浓度增高。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　③血沉增快。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　④子宫内膜活检有炎症改变。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑤宫颈黏液涂片找到白细胞内革兰阴性-双球菌。

　　⑥衣原体检测阳性。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑦体温升高。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑧触及附件肿块。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑨腹腔镜检查有盆腔炎证据。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.红细胞沉降率测定(血沉) 血沉测定是一非特异性反应，应与体温、脉搏数及白细胞总数等项对照。但血沉加快对临床表现不显著的隐匿性病变有较大参考价值，须进一步寻找有无潜在炎性病灶。急性盆腔炎血沉加快常>30～40mm/h。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.后穹隆穿刺 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)常规检查：如炎性病变尚处于局限阶段，常可抽得稀薄的浆液性穿刺液，作白细胞计数及涂片，直接作Gram染色，检查中性白细胞数及鉴别细菌类型，除有助于诊断外，还可作为选择抗生素的依据。

　　(2)细菌培养：穿刺液作需氧及厌氧细菌培养。

　　(3)淀粉酶测定：抽吸子宫直肠窝渗液作同种淀粉酶(输卵管黏膜产生的淀粉酶)测定，同时抽血测定血中酶值。当输卵管黏膜有炎症浸润时，此酶含量明显降低(正常值300U/L)，降低程度与炎症严重度成正比，而病人血清中浓度仍可维持在140U/L，两者比值如<1.5，则可诊断为急性输卵管炎。如同时检测抽出液的白细胞数增高则诊断急性输卵管炎更为可靠。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　1.B超及CT检查 对严重腹肌紧张、拒按而盆腔检查不满意者，可通过B超或CT进行辅助诊断。附件炎性包块的B超回声性质可概括为3种类型： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)实质型，可在子宫旁有不均质的实性肿块，肿块边界不清。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)囊肿型，肿块有积脓时，则呈现轮廓不规则的非均质囊性肿块。

　　(3)半囊半实型，在急性或亚急性感染早期对诊断帮助不大。可用彩色多普勒超声检查，显示血管丰富，呈网状或团块状。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.腹腔镜检查 医学百科网 | YxBaike.Com

　　急性附件炎的临床表现有时易与急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转或卵巢子宫内膜异位囊肿相混淆，诊断时应注意鉴别。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　1.急性阑尾炎 右侧急性附件炎易与急性阑尾炎混淆。病史中有轻微脐周疼痛伴有胃肠道症状如恶心、呕吐或腹泻，疼痛逐渐加重，转移到右下腹，呈持续性，体温可升高。检查时有腹肌紧张、麦氏点固定压痛、反跳痛。右侧急性附件炎压痛常在麦氏点以下，妇科检查宫颈举痛或触痛，对侧附件也常有触痛。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.异位妊娠 异位妊娠有停经史、阴道流血和内出血体征如面色苍白、脉搏加快、血压下降或休克。检查时有腹肌紧张、压痛且反跳痛非常剧烈，尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)常呈阳性，后穹隆穿刺为不凝固血。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.卵巢囊肿蒂扭转 发生蒂扭转的卵巢囊肿中，最常见的是卵巢畸胎瘤。可有下腹包块史，突然发生下腹剧烈疼痛，常伴恶心、呕吐、发热甚至休克。卵巢囊肿蒂扭转后发生感染时，需与输卵管卵巢脓肿进行鉴别。检查时有腹肌紧张、压痛及反跳痛，妇科检查一侧附件区可扪及一张力较大、边界清楚、触痛明显的囊肿。B超检查可辅助诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.卵巢子宫内膜异位囊肿 有痛经、不孕、性交疼痛的病史。腹痛多发生在月经期，一般不伴发热。妇科检查可扪及子宫后位、固定，子宫后壁有触痛结节，宫骶韧带增厚，有痛性结节，附件区可扪及肿块，有轻压痛。可进行B超检查，腹腔镜检查则可明确诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等。

　　1.全身治疗 卧床休息，取头高脚低位，以利于分泌物的排出和局限化，应补充液体，纠正水和电解质紊乱，高热时给予物理降温。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.抗生素治疗 宫颈分泌物细菌培养可靠性差，可经阴道后穹隆穿刺或腹腔镜下取分泌物，进行细菌培养及药敏试验以指导抗生素的选择。由于附件炎多为混合性感染，在培养报告出来前，选用有效抗生素联合用药，住院患者以静脉给药为主。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)抗生素选择原则如下： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　①青霉素类：代表药物有青霉素G，剂量240～1200万U/d静滴，主要针对革兰阳性或阴性球菌;氨苄西林(氨苄青霉素)，剂量2～6g/d静滴，主要针对大肠埃希杆菌;阿莫西林/克拉维酸钾(羟氨苄青霉素-克拉维酸钾)，剂量1.2～2.4g/d静滴，抗菌谱更广，能抑制β-内酰胺酶活性;氨苄青霉素-舒巴坦3.0～9.0g/d静滴;替卡西林/克拉维酸钾(羧噻吩青霉素-克拉维酸钾)，3.2～9.0g/d静滴。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　②头孢菌素类抗生素：A.第一代头孢菌素，对革兰阳性菌有效，代表药物有头孢唑林(先锋V)2～4g/d静滴;头孢拉定(先锋Ⅵ)2～4g/d静滴。B.第二代头孢菌素，对革兰阳性菌抗菌力较第一代强，对革兰阴性菌的抗菌谱较第一代有所扩大。代表药物有头孢呋辛1.5～3g/d静滴;头孢西丁2～4g/d静滴;头孢替安1.0～2.0g/d静滴。C.第三代头孢菌素，对β-内酰胺酶较第二代稳定，其抗菌谱更广、更强，不良反应更少。代表药物有头孢噻肟2g/d静滴;头孢哌酮2～4g/d静滴;头孢他啶4～6g/d静滴;头孢曲松(头孢曲松钠)2～4g/d静滴;头孢曲松(头孢三嗪)2～4g/d静滴;头孢唑肟1～2g/d静滴;头孢甲肟1～2g/d静滴。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　③氨基糖苷类抗生素：对革兰阴性菌效果良好，代表药物有庆大霉素16～24万U/d静滴;阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.4～0.8g/d静滴;阿米卡星(硫酸阿米卡星)0.2～0.4g/d静滴;妥布霉素80～240mg/d静滴。

　　④大环内酯类抗生素：对革兰阳性菌、沙眼衣原体有较强作用。代表药物有红霉素1.2～1.8g/d静滴;交沙霉素800～1200mg/d，口服;罗红霉素300～450mg/d，口服;克拉霉素500～1000mg/d，静滴;阿奇霉素500mg/d，口服。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑤喹诺酮类抗生素：现多选用第三代喹诺酮类抗生素，代表药物有氧氟沙星200～400mg/d，静滴或400～800mg/d，口服;环丙沙星400～800mg/d，静滴或500～1000mg/d，口服;培氟沙星(甲氟哌酸)800mg/d，静滴或口服;洛美沙星600mg/d，口服;左旋氧氟沙星200～400mg/d，口服。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑥其他：甲硝唑1.0～2.0g/d，静滴;替硝唑0.8g/d，静滴;沽霉素1.2～1.8g/d，静滴;克林霉素(氯洁霉素)0.6～1.2g/d，静滴;多西环素(强力霉素)200mg/d，口服;米诺环素(美满霉素)200mg/d，口服。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)急性附件炎可供选择的抗感染治疗方案如下： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　①头孢呋辛1.5g静滴，或头孢曲松1g静滴，或头孢噻肟1～2g静滴，或头孢哌酮1～2g静滴，或头孢他啶2～3g静滴，或头孢甲肟1g，静滴，2次/d，连用7～14天;同时加用多西环素(强力霉素)100mg 口服，2次/d，服用7天或阿奇霉素1g顿服(特别是合并沙眼衣原体感染时)。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　②氧氟沙星或左旋氧氟沙星200mg，静滴，联合甲硝唑0.5g或替硝唑0.4g，静滴，2次/d，连用7～14天。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　③克林霉素1.2g，静滴，联合阿米卡星(丁胺卡那霉素)或奈替米星0.2g，静滴，2次/d，连用7～14天。

　　④替卡西林(羧噻酚青霉素)+克拉维酸钾1.2g，静滴，2次/d，加用阿米卡星(丁胺卡那霉素)0.2g或奈替米星0.2g，静滴，2次/d，连用7～14天。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　⑤青霉素G 560～1200万U、庆大霉素16～24万U加甲硝唑1.0g，静滴，连用7～14天。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　除静脉给药外，最近有学者主张局部抗炎治疗，即在腹部或阴道B超引导下后穹隆或下腹部穿刺，将抗炎药物头孢曲松(头孢三嗪)1.0～2.Og和甲硝唑0.5g注入盆腔内，保留局部穿刺管，每天注药1次，3～7天为一疗程。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　若以上治疗后症状无明显好转，高热持续不退，则可能有输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，应按照盆腔脓肿治疗。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.中药治疗 采用活血化瘀、清热解毒的中药如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.手术治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)经药物治疗72h，体温持续不降，或有中毒症状者，应考虑行剖腹探查手术。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)输卵管卵巢脓肿，经药物治疗有效，脓肿局限后，也可行手术切除肿块。

医学百科网 | YxBaike.Com

　　(3)脓肿破裂后，应立即行剖腹探查术。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　易复发。 医学百科网 | YxBaike.Com