小儿脑脓肿

　　大多数微生物(如细菌、真菌或寄生虫)均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染。引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和厌氧菌。多数脑脓肿为混合性感染。链球菌和革兰阴性细菌，例如枸橼酸杆菌、沙门菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠菌属和脆弱类杆菌属等，是引起新生儿脑脓肿的常见细菌。新生儿B组溶血性链球菌和枸橼酸杆菌脑膜炎时伴发脑脓肿的可能性非常高，故对于治疗不顺利的病例一定要常规进行CT、MRI或B超检查，以除外脑脓肿。在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者，铜绿假单胞菌感染的发病率增加。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　在先天性或获得性中性粒细胞缺陷、骨髓移植术后或HIV感染的患者，脑脓肿的发生率明显增加，大多数由真菌引起。常见的真菌是念珠菌和曲霉菌;隐球菌通常引起脑膜炎，但也可引起脑脓肿。芽生菌、组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿。其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴、棘阿米巴、血吸虫、并殖吸虫和弓形体。各种蠕虫蚴体，如粪性圆线虫、旋毛虫、豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

　　不同部位和类型的脑脓肿病原体有所不同。额叶脑脓肿常见病原是微需氧葡萄球菌、厌氧菌和肠杆菌。头颅创伤引起的脑脓肿常见的病原是金黄色葡萄球菌和链球菌。中耳乳突炎并发的颞叶脑脓肿，以及隐源性脑内小脓肿(直径在1～1.5cm以下，常见于顶叶)，常见病原包括厌氧菌、需氧链球菌和肠杆菌。先天性青紫型心脏病、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、败血症、骨髓炎等血行播散引起的脑脓肿大多沿大脑中动脉分布，致病菌包括微需氧链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(二)发病机制

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　　1.脑脓肿形成机制 脑脓肿的形成按其机制分为两大类：血源性感染(血行播散)和邻近感染灶的蔓延。

　　(1)血行播散：是儿童脑脓肿的常见原因。心、肺、皮肤等部位的感染灶均可通过血循环波及脑部。青紫性先天性心脏病常伴血液浓缩，易发生血栓或脓栓，是小儿血源性脑脓肿的最常见诱因，尤以法洛四联症引起的多见。感染性心内膜炎患儿也易于发生血源性脑脓肿。慢性化脓性肺部疾病，如肺脓肿、脓胸、支气管扩张症也是重要的诱因。菌血症的严重程度和持续时间是是否发生脑脓肿的重要因素。脑脓肿可作为外周化脓性感染(如骨髓炎、牙齿、皮肤、消化道等)引起的菌血症或败血症的转移灶出现。隐源性脑脓肿找不到原发感染灶，实际上也多属于血源性。

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　　(2)邻近组织感染灶的直接蔓延：邻近感染灶(常见如中耳、鼻窦、眼眶、头面皮肤)的蔓延是脑脓肿的第2个常见诱因。中耳、乳突炎和鼻旁窦感染是邻近蔓延的最常见感染部位，以耳源性脑脓肿尤为多见。大多数病例的邻近感染蔓延是通过早已存在的解剖通道蔓延，但也可通过血栓性静脉炎或骨髓炎扩散。细菌性脑膜炎患者在发生严重的组织损伤时也可能导致脑脓肿的形成。脑部手术或脑室内引流偶可并发脑脓肿。头颅穿通伤，因骨碎片或异物进入脑部可引起局部感染。

　　2.分期 脑脓肿的发生大致可分为3期： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)急性脑炎期：感染波及脑部引起局灶性化脓性脑炎，局部脑组织出现水肿、坏死或软化灶。

　　(2)化脓期：炎性坏死和软化灶逐渐扩大、融合，形成较大的脓肿，脓腔外周形成不规则肉芽组织，伴大量中性粒细胞浸润，脓肿周围脑组织重度水肿。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(3)包膜形成期：病变逐渐限局形成包膜，一般在病程1～2周即可初步形成，3～8周形成较完整。在婴幼儿由于对感染的限局能力差，脓肿常较大而缺乏完整的包膜。脑脓肿如破入脑室则形成化脓性脑室炎，引起病情突然恶化，高热、昏迷，甚至死亡。

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　　脑内小脓肿，即直径在1～1.5cm以下的脑脓肿，常见于顶叶，临床表现大多轻微。多数病例以局灶性感觉或运动性癫痫发作起病，个别可有颅内压增高表现，局灶性体征少见。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　如患儿有外周化脓性病灶，特别是中耳炎、乳突炎、皮肤感染或败血症，或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎，或有开放性颅脑损伤等病史，一旦出现中枢神经系统症候，即应考虑脑脓肿的可能性，及时进行CT或MRI检查可明确诊断。隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史，临床诊断较为困难，确诊仍依赖神经影像学检查。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　脑内小脓肿多表现为局灶性癫痫发作，因此对于原因不明的局灶性癫痫患儿，应常规进行增强CT扫描，有条件者行MRI检查，以排除脑内小脓肿的可能性。脑内小脓肿的诊断要点是：

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　　1.隐匿起病，多无明确感染史。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.无明显感染中毒症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　3.以局灶性癫痫发作为首发及主要症状，常无明显局灶体征。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.脑脊液化验多属正常，或仅有压力或蛋白轻度升高。

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　　5.CT平扫脓腔显示不清，脓腔与周围脑水肿界限模糊，表现为2～5cm大小的不规则低密度区，CT值5～27Hu。增强扫描后呈团块状强化，少数呈环状，强化影直径<1.5cm，多数居于低密度区周边。

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　　6.多数位于幕上近皮质区，以顶叶最为多见，大多为单发。

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　　2.血液检查 C反应蛋白对于鉴别颅内化脓性疾病(如脑脓肿)和非感染性疾病(如肿瘤)有一定的价值。C反应蛋白升高较白细胞增多或血沉加快对颅内脓肿的提示更敏感，但无特异性。

　　3.血培养 血培养阳性率较低(约10%)，但如阳性则对诊断有特异性意义。

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　　4.脑脊液检查 稳定期脑脓肿脑脊液多无明显异常，可有蛋白轻度升高，白细胞稍高或正常，糖轻度降低，压力多数升高。在病程早期，特别是并发脑膜炎症明显者，脑脊液可有显著异常。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　脑脊液培养阳性率不高，在同时存在脑膜炎或脑脓肿破溃至蛛网膜下腔时培养的阳性率增高。

　　由于脑脓肿大多并发颅内压增高，腰椎穿刺引起的并发症明显增加;因此不应将腰椎穿刺列为脑脓肿的常规检查。如临床怀疑脑脓肿，应首先行神经影像学检查确诊。在除外颅内压增高之前，禁忌腰椎穿刺。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　神经影像学检查，CT和MRI是诊断脑脓肿的首选检查。可使病变早期诊断，准确定位，并直接用于指导治疗。随着CT和MRI的应用，脑脓肿的死亡率下降了90%。

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　　1.CT 一般脑脓肿的典型CT表现是： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(1)脓腔呈圆形或类圆形低密度区。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(2)脓肿壁可呈等密度或稍高密度环状影，增强扫描呈环状强化，壁厚一般5～6mm。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(3)脓肿周围脑组织水肿，呈广泛低密度区，多表现为不规则指状或树叶状。

　　(4)脓肿较大者见占位效应。脓肿直径一般为2～5cm。值得注意的是尽管上述表现可高度怀疑脑脓肿，但其他病变(如肿瘤、肉芽肿，吸收中的血肿或梗死)也可有类似的CT表现。此外，CT异常一般在出现临床症状后数天表现，病初CT正常并不能排除脑脓肿，对高度怀疑者应复查。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　2.MRI MRI比CT更敏感，更特异，病变可更早被检出，有些CT检测不到的微小病灶MRI亦可清晰显示，并可准确地鉴别脑脊液和脓液，可协助判断脓肿破裂。因此MRI被认为是鉴别颅内化脓性感染的首选诊断性检查。此外，MRI对随诊治疗效果也能提供帮助，获得脑脓肿治疗是否有效的CT信息需1年时间，而MRI的变化在2个月内即可确定。

　　3.白细胞扫描(leukocyte scan) Ⅰ标记白细胞扫描有助于鉴别脑脓肿和颅内肿瘤。颅内感染的炎症反应较肿瘤更强烈，因此在脑脓肿周围Ⅰ标记白细胞有明显积聚，而肿瘤扫描多为阴性。此技术为无创性检查，敏感性和精确率可达96%，缺点是标记白细胞需在24h才显影，故只适于一般情况良好的病人，不适于急症。另外，当大量激素抗生素的应用影响炎症细胞反应和肿瘤坏死引起炎症反应时也可出现假阴或假阳性反应。目前，应用99mTc HMPAO标记的白细胞作单光子正电发射断层扫描(SPECT)则使敏感性更高。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　4.磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 脑脓肿的磁共振波谱与肿瘤的波谱不同，有利于鉴别脑脓肿和囊性肿瘤和肿瘤坏死。炎症所致的细胞外蛋白分解或细菌代谢产物为乙酸盐、丁二酸盐和各种氨基酸表现为炎症波谱;而肿瘤波谱多表现为胆碱、乳酸和脂质波。另外，肿瘤坏死在MRI弥散加权像上为低信号，表现高弥散系数;脓液在弥散加权像上呈高信号，弥散系数较低。

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　　1. 化脓性脑膜炎 多起病急剧，急性感染的全身症状和脑膜刺激症状较重，神经系统局灶体征不明显

脑脊液可呈脓性，细胞增多明显 ，可发现脓细胞 主要与脑脓肿脑炎期相鉴别 有些病人早期几乎无法区别 颅脑CT扫描有助于鉴别 医学百科网 | YxBaike.Com

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　　2.硬脑膜下和硬脑膜外脓肿 两者可与脑脓肿合并存在与脑脓肿相似 硬脑膜外脓肿X线平片可发现颅骨骨髓炎 ，通过CT扫描或MRI扫描可明确诊断 。

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　　3.耳源性脑积水 由于慢性中耳炎 乳突炎引起的横窦栓塞导致脑积水 ，临床表现为头痛呕吐等颅内压增高征象 但一般病程较长 ，全身症状较轻 无明显神经系统局灶性体征 扫描或MRI扫描只显示脑室有些扩大

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　　4.颅内静脉窦栓塞 多见于慢性中耳炎 乳突炎等引起的静脉窦炎性栓塞 可出现全身感染症状及颅内压增高症，但无神经系统局灶体征 此病腰椎穿刺测压时 行单侧压颈试验时病侧无反应 ，有助于诊断

但颅内压较高时应慎重进行 可通过CT扫描和MRI扫描加以鉴别

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　　5.化脓性迷路炎 临床征象似小脑脓肿如眩晕 、呕吐 眼震 共济失调和强迫头位 医学百科网 | YxBaike.Com

但与小脑脓肿不同的是头痛轻或无 。颅内压增高和脑膜刺激症皆不明显 CT扫描和MRI扫描均为阴性

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　　6.结核性脑膜炎 不典型结核性脑膜炎可无明显结核病史 结核灶和结核体质 需与病程较长 医学百科网 | YxBaike.Com

临床症状较轻的脑脓肿相鉴别 脑脊液检查与脑脓肿相似 ，但淋巴细胞和蛋白增高明显 而且糖和氯化物都可有明显降低 抗结核治疗有效。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　7.脑肿瘤 某些隐源性脑脓肿或慢性脑脓肿由于在临床上全身感染症状和脑膜刺激症象不明显 ，与脑肿瘤不易鉴别 甚至CT扫描所显示的“环征”也非脑脓肿所特有 也可见于脑转移瘤 神经胶质母细胞

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也偶见于慢性扩张性脑内血肿等 甚至直到手术时才能得到证实 故应仔细分析病史 结合各种化验检查 再借助各种造影 CT及MRI扫描进一步鉴别 医学百科网 | YxBaike.Com

　　常见惊厥发作、意识障碍、视盘水肿、情感异常、性格改变、失语，对侧偏瘫或感觉障碍，可见共济失调、运动性癫痫发作等。

　　一般性治疗和预防： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　脑脓肿形成后，除支持、抗感染外，应以手术治疗为主，最常用的方法有两种： 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(一)穿刺抽脓简便有效，凡临床确诊脑脓肿者，可首先采用穿刺法，特别适用于脑深部或重要功能区脓肿，以及危重病人或不能耐受手术者。 医学百科网 | YxBaike.Com

　　(二)脓肿切除多次抽脓不愈、多发性或多房性脓肿，需要开颅，于包膜外，将脓肿完整剥离摘除。

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