新生儿缺氧缺血性脑病
麻醉药(一)母亲因素：妊娠高血压综合征、大出血、心肺疾病、严重贫血或休克等。
(二)胎盘异常：胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不良或结构异常等。
(三)胎儿因素：宫内发育迟缓、早产儿、过期产、先天畸型等。 医学百科网 | YxBaike.Com
(四)脐带血液阻断：如脐带脱垂、压迫、打结或绕颈等。 医学百科网 | YxBaike.Com
(五)分娩过程因素：如滞产、急产、胎位异常，手术或应用麻醉药等。 医学百科网 | YxBaike.Com
(六)新生儿疾病：如反复呼吸暂停、RDS、心动过缓、重症心力衰竭、休克及红细胞增多症等。
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二、病理生理和病理解剖学变化
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(一)脑的能量来源和其他器官不同，几乎全部由葡萄糖氧化而来。新生儿脑代谢最旺盛，脑耗氧量是全身耗氧量的一半。脑内糖原很少，葡萄糖及氧全靠脑血循环供应，缺氧首先影响脑。脑在缺氧情况下引起如下四种改变： 医学百科网 | YxBaike.Com
1.、能量代谢障碍：缺氧时脑组织酵解作用增加5-10倍，引起代谢性酸中毒。
2.、通气功能障碍：CO2贮留，使Paco2升高，产生呼吸性酸中毒。
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3、由于无氧代谢脑内ATP的产生明显减少，一方面能量来源不足，脑内的氧化代谢过程受到损害，大量神经元坏死。另方面使钠泵运转障碍，脑细胞内氯化钠增高，引起细胞内水肿。 医学百科网 | YxBaike.Com
4、脑微血管缺氧及血流减少，引起脑缺血，并引起血管通透性增高产生血管源性脑水肿，进一步造成脑缺血，继之发生脑坏死。
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(二)神经病理特征与神经系统后遗症的关系： 医学百科网 | YxBaike.Com
其病理基础是缺氧性脑病。基本病理改变是脑水肿和脑坏死。缺氧主要引起脑水肿及神经元坏死。而缺血主要引起脑血管梗塞及白质软化。目前认为有五种基本类型的病理改变： 医学百科网 | YxBaike.Com
神经元2、选择性神经元坏死：大脑及小脑皮层的神经元坏死，导致脑回萎缩，胶质纤维增生。此型脑损伤常见的后遗症为运动障碍、智力缺陷和惊厥。为缺氧性损伤，足月儿多见。 医学百科网 | YxBaike.Com
3、基底神经节大理石样变性：基底节和丘脑出现大理石样花纹。镜检神经元大量脱失、神经胶质增生，并有髓鞘过度形成。临床上表现锥体外系功能失调，手足徐动与此有关。为缺氧性脑损伤。
4、大脑矢状旁区神经元损伤：矢状窦两旁的带状区出现缺血性脑梗塞，该区域相当于肩和骨盆的中枢神经投影区。临床上出现肩及髂关节无力，也可有皮质盲。多见于足月儿。
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5、脑室周围白质转化：这种缺血性损伤在早产儿多。病变位于侧脑室周围的深部白质区软化和坏死，软化面积大时可液化成囊，称空洞脑。临床表现为痉挛性瘫痪，智力低下及脑积水。
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临床诊断依据： 医学百科网 | YxBaike.Com
（一）具有明显的围产期窒息史。见于生后12小时或24小时内出现异常神经症状，如意识障碍、肌张力改变及原始反射异常。 医学百科网 | YxBaike.Com
（二）病情危重者有惊厥及呼吸衰竭。 医学百科网 | YxBaike.Com
根据病情不同分轻、中、重三度：
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（一）轻度：过度觉醒状态、易激惹、兴奋和高度激动性（抖动、震颤），拥抱反射活跃。
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（二）中度：抑制状态、嗜睡或浅昏迷、肌张力低下，50%病例有惊厥发作、呼吸暂停和拥抱、吸吮反射减弱。
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（三）重度：昏迷状态、反射消失、肌张力减弱或消失，生后数小时至12小时出现惊厥且呈持续状态，或为去大脑僵直状态。
表2-6 HIE分度
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| 项目 | 轻度 | 中度 | 重度 |
| 意识 | 过度兴奋 | 嗜睡迟钝 | 昏迷 |
| 肌张力 | 正常 | 减低 | 松软 |
| 原始射： 医学百科网 | YxBaike.Com 拥抱反射 吸吮反射 |
稍活跃 正常 |
减弱 减弱 |
|
| 惊厥 | 无 | 通常伴有 | 多见或持续 |
| 中枢性呼吸衰竭 | 无 | 无或轻度 | 常有 |
| 瞳孔改变 | 无 | 缩 小 | 不对称扩大或光反应消失 |
| 前囟张力 | 正 常 | 正常或稍饱满 | 饱满紧张 |
| 病程及预后 | 症状持续24小时左右预后好 | 大多数患儿一周后症状消失；不消失者如存活可能有后遗症 | 病死率高多数在一周内死亡存活者症状可持续数周多有后遗症 |
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（一）多为足月适于胎龄儿、具有明显宫内窘迫史或产时窒息史（Apgar评分1分钟<3，5分钟<6，经抢救10分钟后始有自主呼吸，或需用气管内插管正压呼吸2分钟以上者）。
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（二）意识障碍是本症的重要表现。生后即出现异常神经症状并持续24小时以上。轻型仅有激惹或嗜睡；重型意识减退、昏迷或木僵。 医学百科网 | YxBaike.Com
（三）脑水肿征候是围产儿HIE的特征，前囟饱满、骨缝分离、头围增大。
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（四）惊厥：多见于中、重型病例，惊厥可为不典型局灶或多灶性，阵挛型和强直性肌阵挛型。发作次数不等，多在生后24小时发作，24小时以内发作者后遗症发病率明显增加。
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（五）肌张力增加、减弱或松软。可出现癫痫。
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（六）原始反射异常：如拥抱反射过分活跃、减弱或消失。吸吮反射减弱或消失。
重症病例出现中枢性呼吸衰竭，有呼吸节律不齐、呼吸暂停、以及眼球震颤、瞳孔改变等脑干损伤表现。
HIE的临床症状以意识状态、肌张力变化和惊厥最重要，是区别脑病严重程度和后遗症的主要指标。 医学百科网 | YxBaike.Com
超声检查1.普遍回声增强、脑室变窄或消失，提示有脑水肿。
2.脑室周围高回声区，多见于侧脑室外角的后方，提示可能有脑室周围白质软化。
3.散在高回声区，由广泛散布的脑实质缺血所致。
4.局限性高回声区，表明某一主要脑血管分布的区域有缺血性损害。
(二)CT所见：多有脑萎缩表现 医学百科网 | YxBaike.Com
1、轻度：散在、局灶低密度分布2个脑叶。
2、中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。
3、重度：弥漫性低密度影、灰质白质界限丧失，但基底节、小脑尚有正常密度，侧脑室狭窄受压。 医学百科网 | YxBaike.Com
中重度常伴有蜘网膜下腔充血、脑室内出血或脑实质出血。 医学百科网 | YxBaike.Com
(三)脑干听觉诱发电位(BAEP)：需动态观察V波振幅及V/I振幅比值，若持续偏低提示神经系统损害。
(四)血清磷酸肌酸激酶脑型同功酶增高，此酶是脑组织损伤程度的特异性酶。
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多巴胺(一)一般治疗：
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①纠正低氧血症和高碳酸血症，必要时使用人工呼吸器。 医学百科网 | YxBaike.Com
②纠正低血压：保证充分的脑血流灌注，常用多巴胺每分钟5-10μg/kg，静脉滴注。 医学百科网 | YxBaike.Com
③供给足够的葡萄糖以满足脑组织能量代谢需要：可按每分钟6-8mg/kg给予。 医学百科网 | YxBaike.Com
④纠正代谢性酸中毒：碳酸氢钠2-3mEg/kg10%葡萄糖稀释后缓慢静滴。
⑤血钙低于1.9mmol/L时可静脉葡萄糖酸钙。 医学百科网 | YxBaike.Com
⑥适当限制液体入量：每日量50-60ml/kg。输液速度在4ml/kg/h以内。 医学百科网 | YxBaike.Com
(二)控制惊厥：首选苯巴比妥钠，首次剂量给15-20mg/kg，如未止惊可按每次5mg/kg追加1-2次，间隔5-10分钟，总负荷重为25-30mg/kg。第2日开始维持量每日4-5mg/kg(一次或分两次静脉注射)。最好能监测血药浓度，惊厥停止后一周停用。如惊厥频繁发作可加用安定或水化氯醛。 医学百科网 | YxBaike.Com
(三)控制颅压增高：选用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg静注，4-6小时后重复应用。连用2-3次后若颅压仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg静注，间歇4-6小时。力争在48-72小时内使颅压明显下降。
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脑活素治疗必须持续至症状完全消失。中度HIE应治疗10-14日，重度HIE应治疗14-21日或更长。治疗开始得愈早愈好，一般应在生后24小时内即开始治疗。尽量避免生后各种病理因素加重脑损伤。 医学百科网 | YxBaike.Com
七、预后
导致不良预后的一些因素有：①重度HIE;②出现脑干症状：如瞳孔和呼吸的改变;③频繁惊厥发作药物不能控制者。治疗一周后症状仍未消失者。④治疗二周后脑电图仍有中度以上改变。⑤脑B超和脑CT有Ⅲ-Ⅳ级脑室内出血，脑实质有大面积缺氧缺血性改变，尤其在1-2周后出现囊腔空洞者。 医学百科网 | YxBaike.Com
八、预防 医学百科网 | YxBaike.Com
预防重于治疗，一旦发现胎儿宫内窘迫，立即为产妇供氧，并准备新生儿的复苏和供氧。新生儿出生后宜平卧，头部稍高，少扰动。
(一)在分娩过程中要严密监护胎儿心率，定时测定胎儿头皮血pH和血气，发现宫内窘迫须及时给氧及静注葡萄糖等药物，并选择最佳方式尽快结束分娩。
(二)生后窒息的新生儿，要力争在5分钟内建立有效呼吸和完善的循环功能，尽量减少生后缺氧对脑细胞的损伤。
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(三)窒息复苏后的新生儿要密切观察神经症状和监护各项生命体征，一旦发现有异常神经症状如意识障碍、肢体张力减弱、以及原始反射不易引出，便应考虑本病的诊断，及早给予治疗，以减少存活者中后遗症的发生率。 医学百科网 | YxBaike.Com
本病应和化脓性脑膜炎等疾病相鉴别：
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1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。乳幼儿可有交替出现的烦躁与嗜睡，双目凝视;尖声哭叫，拒乳，易惊等。严重者迅速进入昏迷状态。
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2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。婴儿囟门饱满隆起，角弓反张。如伴有脱水的婴儿，则无此表现。
3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：
(1)流脑：多于2～4月份发病。以学龄前儿童多见。早期即可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。
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肺炎球菌(3)流行性感冒杆菌性脑膜炎：多见于2岁以内的幼儿，起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。 医学百科网 | YxBaike.Com
(4)金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，如脓皮病，毛囊炎等，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。
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(5)绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致，病程发展较缓。
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4.实验室检查：
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(1)脑脊液：脑脊液压力明显升高，外观混浊，呈米汤样。细胞数增至1000/立方毫米以上，以中性多核细胞为主。蛋白增高，潘氏试验阳性。糖和氯化物减少。涂片或培养能找到相应的致病菌。肺炎双球菌脑膜炎在晚期病例可表现为蛋白、细胞分离现象。
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(2)血培养：有病原菌生成。
(3)血常规：白细胞明显增多，以中性多核细胞为主。但金黄色葡萄球菌性脑膜炎时白细胞总数可正常或稍低，有明显核左移现象，并有中毒颗粒出现。 医学百科网 | YxBaike.Com
(4)皮肤瘀点涂片：流脑患者做此项检查，可找到脑膜炎双球菌。
5.免疫试验：对流免疫电泳，乳酸凝集试验及协同凝集试验对流脑的快速诊断阳性率均在80%以上;间接血凝，血凝抑制试验、荧光抗体染色，放射免疫测定等均有助于快速诊断。
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本病的预防重于治疗主要在于预防围产期窒息的发作，要不断提高产科技术，及时处理宫内窘迫，尽快结束分娩。生后窒息的婴儿要及时复苏，以减少HIE的发生。
预防同新生儿窒息孕妇应定期做产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产;提高产科技术;对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理;产时，当胎头娩出后，立即挤净口鼻内粘液，生后再次挤出或吸出口、鼻咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。 医学百科网 | YxBaike.Com
HIE的近期不良预后是早期新生儿死亡，远期不良预后多为脑神经损害的后遗症。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症，且后遗症越重。后遗症常见的有发育迟缓、智力低下、痉挛性瘫痪、癫痫等。[1] 医学百科网 | YxBaike.Com
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