新生儿持续性肺动脉高压

中文名：新生儿持续性肺动脉高压

英文名：persistentpu1monaryhypertensionofnewborn 医学百科网 | YxBaike.Com

别　名：持续胎儿循环；持续性胎循环；持续性肺血管闭塞；肺血管痉挛；新生儿肺缺血；持续性过渡期循环；原发性持续性肺动脉高压；PFC；persistentfetalcirculation

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新生儿持续性肺动脉高压(persistentpu1monaryhypertensionofnewborn，PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。本病多见于足月儿或过期产儿。在1969年该病被首次认识时，因考虑其血流动力学改变类似于胎儿循环，但主要原因是生后肺动脉压的持续增高，故现多将其称为新生儿持续性肺动脉高压，即PPHN。对其临床治疗虽取得了很大的进展但死亡率及并发症，一直处于较高水平。PPHN并不是一种单的疾病，而是由多种因素所致的临床综合征因此对不同病因及不同病理生理改变的PPHN，临床处理治疗反应往往有差异。 医学百科网 | YxBaike.Com

PPHN常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。常有羊水被胎粪污染的病史。生后除短期内有窘迫外，常表现为正常；患者多于生后12h内出现全身青紫和呼吸增快等症状，但不伴呼吸暂停和三凹征，且呼吸窘迫与低氧血症严重程度之间无相关性。吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善，临床上与发绀型先心病难以区别。约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致。但体循环血压正常，当有严重的动脉导管水平的右向左分流时，右上肢动脉血氧分压大于脐动脉或下肢动脉氧分压。当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ST-T改变；胸部X线检查可表现为心影扩大肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。

国际上一般根据病因不同将PPHN分为以下3种类型：

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1．继发于肺实质疾病的PPHN：如继发于肺透明膜病、胎粪吸入性肺炎及新生儿短暂性呼吸窘迫综合征的PPHN，肺泡氧分压降低导致肺血管收缩可能是主要的致病因素。 医学百科网 | YxBaike.Com

2．影像学检查正常的PPHN：主要特征为临床上未发现肺实质有器质性病变。既往称其为持续性胎儿循环（PFC）或原发性PPHN。 医学百科网 | YxBaike.Com

3．合并肺组织发育不良的PPHN：如合并膈疝、肺泡毛细血管数量减少的PPHN。 医学百科网 | YxBaike.Com

目前认为PPHN的发病机制与下列因素有关：

1．胎儿期由于子宫内动脉闭塞，迫使血液流入血管阻力较高的肺循环；

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2．肺血管对缺氧的反应异常，导致肺细动脉中层平滑肌细胞增生； 医学百科网 | YxBaike.Com

3．部分肺泡通气不良； 医学百科网 | YxBaike.Com

4．肺血管发育异常；

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5．血管活性物质如白介素、肿瘤坏死因子及血小板活化因子水平升高导致肺血管收缩； 医学百科网 | YxBaike.Com

6．肺血管床微血栓形成； 医学百科网 | YxBaike.Com

7．围生期窒息、低血糖、低钙血症、高黏血症和脓毒症等也可能在PPHN的发病机制中起一定的作用。

PPHN常发生于肺小动脉中层平滑肌发育良好的足月儿和过期产儿，早产儿较少见。患者多于生后１２小时内出现全身青紫和呼吸增快等症状，但不伴呼吸暂停和三凹征，且呼吸窘迫与低氧血症严重程度之间无相关性。吸高浓度氧后多数患儿的青紫症状仍不能改善，临床上与紫绀型先心病难以区别。

约半数患儿可在胸骨左缘听到收缩期杂音，系二、三尖瓣血液反流所致。当合并心功能不全时，可闻及奔马律并有血压下降、末梢灌注不良及休克等症状。心电图可见右室肥厚，电轴右偏或ＳＴ－Ｔ改变；胸部Ｘ线检查可表现为心影扩大，肺门充血及肺原发疾病表现；超声心动图估测肺动脉压力明显增高，并可发现存在经动脉导管或卵圆孔的右向左分流。

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诊断依据病史，体检，X线检查和实验室数据。即使用正压供给100%的氧气，患儿可能仍有低氧血症。如果患儿有原发性肺动脉高压，胸部X线显示肺完全正常，但可表现肺实质性病变(如胎粪吸入综合征或新生儿肺炎)或先天性膈疝。用超声心动图评价心脏情况排除先天性心脏病，并确定肺动脉内存在超过体循环的压力。

肺血管阻力的增加可导致肺动脉高压和右向左分流，加重缺氧和酸中毒，通过提高氧分压和pH可改善这些症状。因此，对任何接近足月并存在动脉低氧血症的新生儿，应怀疑有新生儿持续性肺动脉高压的存在，并尽可能早期治疗以防止进一步发展。 医学百科网 | YxBaike.Com

因为这样的病人通过开放的动脉导管而有大量的右向左分流，所以其右臂动脉氧分压比降主动脉的氧分压高。如果用脉搏光电血氧仪同时放在右手和下肢，显示足部氧饱和度低，证明右向左分流的水平在动脉导管。 医学百科网 | YxBaike.Com

超声多普勒检查　　

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用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力，建议选用。 医学百科网 | YxBaike.Com

(1)肺动脉高压的间接征象 医学百科网 | YxBaike.Com

①可用M超或多普勒方法测定右室收缩前期与右室收缩期时间的比值(PEP／RVET)，正常一般为0.35左右，>0.5时肺动脉高压机会极大。 医学百科网 | YxBaike.Com

②多普勒方法测定肺动脉血流加速时间(AT)及加速时间／右室射血时间比值(AT/RVET)，其值缩小，提示肺动脉高压。 医学百科网 | YxBaike.Com

③用多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，肺动脉高压。上述指标的正常值变异较大，但系列动态观察对评估PPHN的治疗效果有一定的意义。 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)肺动脉高压的直接征象

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①以二维彩色多普勒超声在高位左胸骨旁切面显示开放的动脉导管，根据导管水平的血流方向可确定右向左分流、双向分流或左向右分流。也将可多普勒取样点置于动脉导管内，根据流速，参照体循环压，以简化柏努利(Bemoulli)方程(压力差=4X速度^2)计算肺动脉压力。

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②利用肺动脉高压患儿的三尖瓣返流，以连续多普勒测定返流流速，以简化柏努利方程计算肺动脉压：肺动脉收缩压=4x返流血流速度^2+CVP(假设CVP为5mmHg)。当肺动脉收缩压≥75％体循环收缩压时，可诊断为肺动脉高压。

③以彩色多普勒直接观察心房水平经卵圆孔的右向左分流，如不能显示，还可采用2～3m1生理盐水经上肢或头皮静脉(中心静脉更佳)快速推注，如同时见"雪花状"影由右房进人左房，即可证实右向左分流。

(1)高氧试验：头罩或面罩吸入100％氧气5～10min，如缺氧无改善或测定导管后动脉氧分压<50mmHg时，提示存在PPHN或紫绀型先心病所致的右向左血液分流。

(2)动脉导管开口前(常取右桡动脉)及动脉导管开口后的动脉(常为左桡动脉、脐动脉或下肢动脉)血'氧分压差：当两者差值大于15～20mmHg或两处的经皮血氧饱和度差>10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。

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(3)高氧高通气试验

对高氧试验后仍发绀者在气管插管或面罩下行气囊通气，频率为100～150次／min，使二氧化碳分压下降“临界点”(30～-20mmHg)。PPHN血氧分压可大于100mmHg，而紫绀型先心病患儿血氧分压增加不明显。如需较高的通气压力(>40cmH2O)才能使二氧化碳分压下降至临界点，则提示PPHN患儿预后不良。

治疗包括用100%氧和机械通气，因为氧气是一种潜在性肺血管扩张剂，同时碱化作用也能帮助扩张肺动脉，通过缓慢静滴碳酸氢钠可起到碱化作用，剂量为每小时0.5~2mEq/kg，剂量的调整是保证pH在7.45~7.5之间.因为肺泡的机械扩张也能引起血管扩张，因而用呼吸囊和面罩吸入100%氧气也有帮助。

在许多病人吸入一氧化氮后，可以迅速改善氧合，这包括了肺动脉得到扩张的效应。一氧化氮是由内皮细胞产生的内皮细胞舒张因子，能使动脉的平滑肌扩张。而在新生儿持续性肺动脉高压的患儿中，其合成异常低下。当病人通过呼吸机循环吸入低浓度的一氧化氮后可弥散至肺动脉壁，引起平滑肌的舒张，增加肺血流量。一氧化氮和血红蛋白的结合是紧密的(并因此失活)，体循环不会受到影响，全身性低血压不会发生。

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给予妥拉唑林(一种α-受体阻断剂)，负荷量为1~2mg/kg，至少静滴5~10分钟，然后按每小时0.5~2mg/kg给予维持，可帮助肺血管扩张，改善氧交换。由于妥拉唑林可引起全身性血管扩张和低血压，因此要通过能在肺循环达到最大浓度的途径给药，持续性肺动脉高压的新生儿在肺动脉水平有右向左分流，可通过上肢或头皮静脉或直接注入肺动脉给药。如果发生体循环血压降低和低氧血症恶化，可通过早期给予扩充血容量(如：0.9%生理盐水或5%人体白蛋白10~15ml/kg，静滴10分钟以上)来解决。如果血压或血流灌注继续下降，可用多巴胺5~20μg/(kg.min)和/或多巴酚丁胺5~20μg/(kg.min)静滴治疗(不可通过动脉给药)，通常妥拉唑林引起低血压是治疗的难点，因此限制了此药效用。妥拉唑林能引起组胺的释放和上消化道出血，可给予H2受体阻断剂作为预防。 医学百科网 | YxBaike.Com

体外膜肺能用于胎龄＞34周,经用药物治疗不能改善氧交换，不能存活的婴儿。 医学百科网 | YxBaike.Com

严密监测并维持液体，电解质，葡萄糖和钙的内环境稳定，将婴儿置于中性环境温度中，对可能存在的败血症给予抗生素治疗直至得到血培养结果。

一旦氧分压≥100mmHg，从调低FiO2开始撤离呼吸机，其调节从极小的幅度开始，每次降低2%~3%，以后FiO2和呼吸机压力交替降低，目的是避免任何大的变化。因为突然降低PaO2可导致肺动脉再次发生收缩和新生儿持续性肺动脉高压。 医学百科网 | YxBaike.Com

PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、纠正右向左分流和改善氧合。 医学百科网 | YxBaike.Com

1．人工呼吸机治疗

(1)采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC02　30～35mmHg。当患儿经12-48h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在，90％，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaC02稍升高。 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于60～80次／min，吸气峰压25cmH20左右，呼气末正压2～4cmH20，吸气时间0.2～0.4s，呼吸机流量20～30L／min。

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(3)当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为4～6cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

2．纠正酸中毒及碱化血液　　 医学百科网 | YxBaike.Com

可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.40～7.55。 医学百科网 | YxBaike.Com

3．维持体循环压力

(1)维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5％的白蛋白、血浆或全血。

(2)使用正性肌力药物：可用多巴胺2～10／ug／(kg•min)和(或)多巴酚丁胺2～10ug／(kg•min)。 医学百科网 | YxBaike.Com

4．药物降低肺动脉压力 医学百科网 | YxBaike.Com

可试用下列药物，但应注意它们都不是选择性肺血管扩张剂，应用时应注意有降低体循环压的副作用。

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(1)硫酸镁：负荷量为200mg／kg，20min静脉滴人；维持量为20～150mg／(kg•h)，持续静脉滴注，可连续应用1～3d，但需监测血钙和血压。有效血镁浓度为3.5～5.5mmol／L。

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(2)前列腺素El：常用维持量为0.01～0.4ug／(kg•min)。 医学百科网 | YxBaike.Com

(3)前列环素(prostacyclin，PGI2)：开始剂量为0.02ug／(kg•min)，在4～12h内逐渐增加到0.06／ug／(kg•min)，并维持，可用3～4d。 医学百科网 | YxBaike.Com

(4)妥拉苏林因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用，已较少用于PPHN。

5．保持患儿镇静

吗啡：每次0.1～0.3mg／kg或以0.1mg／(kg•h)维持；或用芬太尼：3～8ug／(kg•h)维持。必要时应用肌松剂，如潘可龙(pancuronium)，每次0.1mg／kg，维持量为0.04～0.1mg/kg，每1～4h1次。 医学百科网 | YxBaike.Com

6．一氧化氮吸入(inhalednitricoxide，iNO)

(1)常用治疗PPHN的iNO剂量开始用20x10^6浓度，可在4h后降为(5～6)x10^6维持；一般持续24h，也可以用数天或更长时间。 医学百科网 | YxBaike.Com

(2)应持续监测吸人气NO和N02浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度(可每12h测定1次)，使其水平不超过7％。 医学百科网 | YxBaike.Com

(3)早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。 医学百科网 | YxBaike.Com

PPHN的病情估计及疗效评价常用指标 医学百科网 | YxBaike.Com

1．肺泡-动脉氧分压差(A-aD02)：A-aD02=(713mmHgXFi02)-[(PaC02／0.8)十Pa02]。 医学百科网 | YxBaike.Com

2．氧合指数(oxygenationindex，0I)：　OI=Fi02X平均气道压(cmH20)X100／Pa02。　　　　^[1] 医学百科网 | YxBaike.Com